РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Межрегиональное профессиональное общественное объединение (официальный сайт)

Очерк

 «Физиологические основы мануальной медицины»                          

10 вопросов характеризующих предмет мануальной терапии:

Для того, чтобы нам четко определить предмет нашего разговора нужно вспомнить некоторые физиологические основы , которые нам известны, но о которых за суетой практической нашей деятельности мы мало размышляем.

1.Как развивались представления об организации двигательной активности человека в нашей стране?

Биологическая сущность развития двигательной активности изучалась в работах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева и их учеников.                       .    Выдающаяся роль в изучении организации двигательного акта  принадлежит работам А. А. Ухтомского (1875—1942), разрабатывавшего идею доминанты (временно господствующей рефлекторной системы, придающей направленность поведению) и выдвинувшего представление о формировании «функционального органа» (некоего единого физиологического аппарата, объединяющего отдельные функции для реализации определенной активности). Исследование вегетативного обеспечения функциональных систем было проведено Л.А.Орбели и его учениками  (1882- 1958 )  . Орбели показал роль мозжечка вместе с большими полушариями в регуляции функционального состояния подкорковых и спинальных структур   и механизмов спинномозговых координаций. Продолжая исследования Павлова о трофических нервах сердца  влияния симпатической нервной системы на скелетную мускулатуру им была изучена симпатическая иннервация скелетных мышц, ЦНС, органов чувств. Эти работы Орбели и его коллег легли в основу теории адаптационно-трофического действия симпатической нервной системы. Также Орбели внес большой вклад в решение проблем боли.
Большой вклад в изучение двигательной системы принадлежит Александру Романовичу Лурия (1902—1977)создавшего нейропсихологию, существующую на стыке психологии, физиологии и медицины, науку, изучающую мозговые механизмы высших психических функций на основе локальных поражений мозга (по изначальной мысли Л. С. Выготского, сотрудником которого был А. Р. Лурия, психические функции, становясь системными, связаны с соответствующими перестройками в организации мозговых механизмов)
Выдающуюся роль в становлении психофизиологии сыграли работы Николая Александровича Бернштейна (1896—1966), разрабатывавшего принципы физиологии активности — направления, трактовавшего поведение с точки зрения его регуляции со стороны ожидаемого результата, «модели потребного будущего» (что противостояло идеям реактивности).
Во многих отношениях с идеями Н. А. Бернштейна перекликаются работы Петра Кузьмича Анохина (1898—1974), в центре которых — представление об «опережающем отражении действительности» и о том, что в основе поведения лежат специфические системные явления — функциональные системы.

2.Как организована пастуральная активность организма и что лежит в ее основе?

Важную роль в понимании сущности постуральной активности человека имели работы Д. Н. Узнадзе. Он рассматривал психологию как науку о целостной личности, мотивы и поступки которой могут быть неосознаваемы (его подход к бессознательному долгое время определял отечественные разработки в этом направлении). Всякое поведение, по Узнадзе, есть реализация конкретной подготовленности, ни одно действие не возникает на «пустом месте»;     Д. Н. Узнадзе вводит понятие установки, означающее неосознаваемую готовность субъекта к восприятию будущих событий и действию в определенном направлении; эта неосознаваемая готовность — основа целесообразной избирательной активности человека.
Оказалось, что установка — не частный психический процесс, но нечто целостное, носящее центральный характер. Это проявляется, в частности, в том, что она переходит, будучи сформирована в одной сфере, на другие: так, установка, созданная в гаптической («наощупь») сфере при оценке величин шаров, проявляется в области зрительного восприятия, влияя на оценку сравнительной величины кругов. К тому же установка имеет свои закономерности формирования, существования и изчезновения (рападения), т.е. обладает свойствами условно рефлекторной деятельности.

3.Что является физиологической основой нормального функционирования тканей?                                                                         Отвечая на этот вопрос нужно отметить, что это  «нормальное» строение этих тканей соответствующее законам природы. Ибо телега движется потому, что построена в соответствии с определенными физическими законами. И каждая часть ее порождена создателем по этим законам. В отношении целостного организма  можно сказать, что это совершеннный механизм  в котором функция соответствует структуре и разнообразие функций соответствует разнообразию структур организма и тесно связаны друг с другом создавая эту целостность.

Сообразно тому как мы пытаемся выделить единицу движения в целостном акте нам хочется понять что же является единицей целостности организма включающей  и структуру и функцию и элементы их связей с другими структурами. Такой единицей в целостном организме  выступает метамер, так как  он объединяет и сому и висцеру и имеет связи внутриметамерные, межметамерные и надсегментарные ,имеет сосудистое обеспечение и нервные связи обуславливающие его функционирование.

4. Что мы делаем, проводя манипуляции на соматических и висцеральных структурах организма?

Если возникает дисфункция в метамере, возникает ли она изолировано в висцеральных или соматических частях его? Мы видим, что возникшая в кишечнике боль вызывает сокращение брюшной стенки, а вызывает ли боль в соматических структурах боль и дисфункцию     со стороны висцеральных структур?                                                                                                   Торокалгия может провоцировать сердечную боль, боль в области поясницы провоцирует дисфункцию и боль со строны органов малого таза, боль в шейном отделе позвоночника провоцирует головную боль. Влияние соматических и висцеральных структур взаимообусловлены, но сила этих влияний не прямая, а кратная и потому реакция соматических структур более выражена чем висцеральных. Природа предусмотрела, чтобы реакция висцеральных структур на проблемы соматических не мешали сохранению жизнедеятельности организма. Если это так, то мы можем найти эквиваленты висцеральных дисфункций на соматических структурах и наоборот, а значит эти нарушения возникают одновременно во всем метамере. Это говорит также о том, что устраняя дисфункцию в соматических структурах, мы устраняем ее и висцеральных. Таким образом, при устранении соматических дисфункций уменьшается или устраняется висцеральная дисфункция связанная с данным метамером.

5.Что это за механизмы, которые мы хотим изменить?

Вряд ли мы вправе вмешиваться в тонко организованный механизм, если он адекватно функционирует. Тогда что же мы хотим сделать манипулятивными воздействиями? Вероятно восстановить  функционирование структур в которых выявляется дисфункция т.е. устранить дисфункцию структур, толкнуть вяло функционирующий элемент, в котором возникли проблемы с трофическим обеспечением, нервными механизмами организации движения тканей и  таким образом, сбалансировать функции структур.

6. Вследствие чего может измениться функция той или иной структуры?

Мы видим, что причиной  нарушения функции структуры могут быть травма (микротравма), интоксикации, локальное нарушение кровоснабжения, воспаление. Однако есть случаи, когда явных   причин выявить не удается. Мы говорим, что это функциональные нарушения. Аналогию можно провести с компьютерными нарушениями. Структурные нарушения в этом случае это нарушения «железа»: принтер, плата те или иные детали. Но вот вы включаете компьютер   и минуту назад работающая программа зависает, произошел сбой программы и это требует перезагрузки т.е. нарушение возникает в процессе выполнения операции, т.е. в процессе выполнения функции. Если соотнести это с живым организмом, то это нарушение взаимодействия  потоков афферентации  различных структур организма и это тоже одна из причин дисфункции.

7.Из каких структур может идти афферентация, формирующая дисфункцию?

Однако имеется проприоцептивная афферентация, обусловливающая позотонические реакции организма. Это проприоцептивная афферентация связанная с изменением позы положения организма в пространстве, обычно, относительно  гравитации земли. Точкой отсчета является в этом случае гравитационная ось и движение и поза построена вокруг этой оси так, что возникает равновесие частей тела, чтобы  перемещение их в пространстве не привело к падению и потери возможности перемещения организма. Это своеобразный безмен , который балансирует вокруг оси гравитации, включая как гирьки, те или иные мышцы. Руководит этим процессом вестибулярный аппарат. Смена поз это, как правило, глобальные движения , но как организовано взаимодействие мышц  в этом общем движении. Уже в детском раннем возрасте формируются цепные условные рефлексы на базе вестибулярного установочного шейно тонического рефлекса, в котором по очереди включаются двигательные сегменты шейного отдела позвоночника, в дальнейшем включаются разгибатели верхних конечностей, сегменты грудного отдела позвоночника, в итоге происходит разгибание туловища, каждый активированный верхний сегмент вызывает частичную готовность, фасилитацию, нижнего двигательного сегмента .Этот рефлекс является одним из наиболее ранних и лежит в основе формирования разгибательной позы человека.(см.работы Магнуса). Движение облегчается сверху вниз относительно активированного сегмента.

8. Еще один важный вопрос. Если мы говорим об организации движения в организме, то какая структура обусловливает это движение?

Из известных двигательных структур организма мы знаем мышечную ткань: поперечно полосатые мышцы, гладкие мышцы, мышцы сосудов, кишечника, бронхов, протоков, матки, сердца. Хотя  они и имеют специфику, но лишь они обеспечивают движение тканей,  других структур на тканиевом уровне в организме нет. Увидеть, почувствовать движение тканей в организме можно, только если они приводятся в движение мышцами. Это значит, что возникновение блокад движения связано с мышечным дисбалансом и диссинергии при движении и он лежит в основе дисфункции и соматических и висцеральных структур.

9.Какие физиологические механизмы лежащие в основе движения используют мануальные терапевты?

Взаимодействие мышц при движении обусловлено функционированием реципрокного механизма. Именно потому, что напряжение одних мышц связано с расслаблением антагонистов возможно перемещение частей скелета, а значит и всего организма, а совокупность таких взаимодействий обусловливает позы и передвижение организма в пространстве. Отсюда возникает закономерность, если мы диагносцируем напряжение( укорочение) какой либо мышцы, то ей соответствует расслабление или гипотония антагониста. Таким образом, функционально не существует изолированного расслабленной или напряженной мышцы, а существует функциональная пара. И в дальнейшем правильно говорить о функциональной паре, а не выяснять, что первично ослабление мышцы или ее напряжение. В этом поле лежит и диагностическое и коррегирующее значение находки.

В этой связи, если мы совершаем движение в сторону сокращенной мышцы, оно происходит свободно без ограничений, так как сокращенная мышца  дает направление и облегчает движение, но если движение совершается в противоположную сторону, то она препятствует движению, ограничивает его, создает блокаду. В этом  заключается физиологическая сущность блокады.

Первая закономерность: ограничение движения в суставе связано с изменением оси движения суставных поверхностей в результате дисбаланса мышц, приводящих сустав в движение.

Вторая закономерность реципрокного расслабления и активации, если мы оказываем грубое и быстрое воздействие на ткани, мы получим защитную реакцию в виде сокращения мышцы, но при медленном, постоянном воздействии фасции и мышцы под пальцами расслабятся и освободят движение. Таким образом, если мы окажем грубое интенсивное воздействие на расслабленную  мышцу, то она сократится, а следовательно напряженный антагониста расслабится.

Третья закономерность миофасциального расслабления, если мы окажем длительное одинаковое слабое давление на симметричные ткани, то напряженные мышцы расслабятся , и тонус симметричных мышц уравновесится, сбалансируется.

Четвертая закономерность- непрямая функциональная техника манипуляции, если  мы попытаемся максимально сблизить места прикрепления напряженной мышцы , а потом отпустить места сближения, то напряженная мышца расслабится, а тонус антагониста нормализуется и сбалансируется.

Пятая закономерность, если мы активизируем укороченную мышцу после ее небольшого растяжения, то после прекращения активации ее можно растянуть без усилия еще.

Шестая закономерность при повторных движениях до преднапряжения амплитуда движения нарастает.

10.Целое и часть. Что такое целостность в аллопатии и холестический подход в гомеопатии и остеопатии?

Холи́зм (от др.-греч. ὅλος — целый, цельный) — в широком смысле — позиция в философии и науке по проблеме соотношения части и целого, исходящая из качественного своеобразия и приоритета целого по отношению к его частям. По сути вся древняя медицина являлась холистической.

Термин холистической медицины в современном понимании введен в гомеопатию для разграничения принципов гомеопатической и аллопатической медицины Самуэлем Ганеманом и утверждении принципа лечить подобное подобным.  Термин холистический подход стали использовать остеопатические школы.

В этом представлении, по сути, этими школами «отказано»  научной современной медицине в целосности, своеобразная «приватизация» подхода. Часто заинтересованные лица считают, что холистический подход свойственен только гомеопатии и остеопатии. С точки зрения филосовских категорий целое это «вещь в себе» и является нам в виде  «части». И вся современная медицина занимается изучением и восстановлением целостности организма судя по части о целом.

И действительно, если реакция воздействия на части организма целостная, как можно говорить, что аллопаты лечат только ногу, а остеопаты, воздействуя на эту ногу лечат весь организм. Стремление чем-то выделится в общей медицинской науке только ради самого выделения наносит только вред самой науке и продвигает ее не вперед а в сторону.

А.САМОРУКОВ

 

 

Применение  сероводородных ванн в лечебно-профилактических и реабилитационных программах.

Клинические рекомендации

Москва – 2015

Утверждены на XIII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», 2015 года (протокол № )

 

 

 

 Применение  сероводородных ванн в лечебно-профилактических и реабилитационных программах.: клинические рекомендации. – М. – с.

 

Клинические рекомендации разработаны на основе анализа  результатов отечественных и  зарубежных исследований по применению   сероводородных ванн    в клинической практике различных заболеваний и состояний, содержат информацию об   особенностях сероводородной балнеотерапии,  основных направлениях ее использования, алгоритме назначения, различных  технологиях применения, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.

 

 

 

 

Клинические рекомендации разработаны коллективом авторов и утверждены в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (Статься 76, п. 2). Структура и содержание клинических рекомендаций отвечают требованиям ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения».

Предварительная апробация настоящих рекомендаций проведена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России.

Клинические рекомендации предназначены для врачей физиотерапевтов, врачей клинических специальностей, и специалистов в области медицинской реабилитации и курортологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГРУППА РАЗРАБОТЧИКОВ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

 

Руководитель:

Герасименко М.Ю. – профессор, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Рабочая группа

Астахов П.В. – зам. директора ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России по научной работе, профессор, доктор медицинских наук;

Бадалов Н.Г. — доктор медицинских наук, заведующий отделом курортной медицины                ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Персиянова-Дуброва А.Л. – кандидат медицинских наук,    старший научный сотрудник отдела курортной медицины   ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Львова Н.В. — кандидат медицинских наук,     ведущий научный сотрудник отдела курортной медицины   ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Крикорова С.А. — кандидат медицинских наук,    старший научный сотрудник отдела курортной медицины   ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Барашков Г.Н. — кандидат медицинских наук,     ведущий научный сотрудник отдела курортной медицины   ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Уянаева А.И. — кандидат медицинских наук,    старший научный сотрудник отдела курортной медицины   ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Мухина А.А. — кандидат медицинских наук,   научный сотрудник отдела курортной медицины   ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Бабушкина Т.Н. – врач отдела курортной медицины   ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Тупицина Ю.Ю. — кандидат медицинских наук,    старший научный сотрудник отдела курортной медицины   ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Группа экспертов

Агасаров Л.Г. – д.м.н., профессор, заведующий курсом традиционных методов лечения и физиотерапии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» МЗ РФ;

Кочетков А.В. – профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России»;

 

Владимирский  Е.В. — профессор, доктор медицинских наук, заведующий курсом физиотерапии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии (ПГМА) им. акад. Е.А. Вагнера;

Абрамович С. Г. — профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой физиотерапии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования

Кирьянова  В.В — профессор, доктор медицинских наук, зав.  кафедрой физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургск ой медицинской академии  последипломного образования;

Куликов А.Г. — профессор, доктор медицинских наук,  проректор ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва, Россия.

 

 

 

Источники финансирования

Разработка клинических рекомендаций выполнена авторским коллективом без внешнего финансирования. В ходе работ ни на одном из этапов подготовки рекомендаций не применялись ни косвенное, ни прямое финансирование со стороны коммерческих либо государственных и иных некоммерческих организаций.

Декларация конфликта интересов

В составе рабочей группы по составлению клинических рекомендаций отсутствовали предпосылки для внутреннего конфликта интересов. Исследования членов рабочей группы не были финансированы внешними источниками. В клинических рекомендациях не указаны производители  бальнеологического оборудования и конкретные торговые марки (бренды), приведены только объективные параметры методик в соответствии с ГОСТ 8.417-2002. Возможное применение    сероводородных ванн совместно с различными лекарственными методами лечения также нивелирует вероятность конфликта интересов различных групп специалистов, участвующих в разработке рекомендаций и осуществлении лечебного процесса у пациентов с различными заболеваниями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ                                                                                                            5

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ                                                                                                      5

СТРАТИФИКАЦИЯ ЗНАЧИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ         6

Цель и задачи клинических рекомендаций                                                               9

Порядок разработки рекомендаций                                                                            10

КОНЦЕПЦИЯ РАЗРАБОТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ                                                     11

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРОВОДОРОДНЫХ ВАНН                            11

Требования протокола проведения  сероводородных ванн                                      15

ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ                                       18

С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕРОВОДОРОДНЫХ ВАНН И СВЕДЕНИЯ ОБ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ                                                                                                22

МОНИТОРИНГ                                                                                                                 26

ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                                                                                                 26

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ                                                                            27

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

NO – оксид азота

CO —

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ИЛ – интерлейкин

ММП – матричная металлопротеиназа

КЖ – качество жизни

СВ – сероводородные ванны

НС — нитросорбида

СВБ — сероводородной бальнеотерапии

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ГБ– гипертоническая болезнь

ОА– остеоартроз

 

 

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

Клинические рекомендации (синонимы: протокол лечения, клиническое практическое руководство, clinical practice guidelines, англ.) является документом, разрабатываемым с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решения врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определённых клинических ситуациях (ГОСТ Р 56034-2014, п. 3-4).

Клинические рекомендации (протоколы) разрабатываются экспертами и утверждаются профессиональными некоммерческими медицинскими организациями (ст.76, п. 2 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Создание протоколов силами общественных профессиональных медицинских организаций является оптимальной практикой. Необходимость унификации требований к качеству и регламентирования правил оказания медицинской помощи на основе применения современных лечебных методов с доказанной на экспертном уровне эффективностью привела к созданию клинических рекомендаций, помогающих врачам использовать в своей практике наиболее эффективные медицинские технологии.

Методология разработки клинических рекомендаций основана на принципах доказательной медицины, систематическом и максимально объективном обобщении научных доказательств эффективности лечебных методов, согласованном мнении ведущих специалистов. Такие клинические рекомендации, учитывающие более актуальные (современные) и достоверные данные, позволяют существенно снизить влияние на принятие решения врачами их интуиции, уровня квалификации, а также источников информации, имеющих значительную долю субъективности и недостоверности представленных в них выводов: мнение коллег, рекомендации популярных руководств, отдельных статей и т. п.

 

 

 

 

 

 

СТРАТИФИКАЦИЯ ЗНАЧИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

 

Значимость и применимость имеющихся доказательств зависит от методологического качества научных исследований и характеристик групп больных, на которых проводились исследования. В современной клинической медицине существует консенсус относительно иерархии уровней доказательств, положенных в основу рекомендаций. Чем ниже вероятность возникновения систематической ошибки в исследовании, тем более надёжны его выводы, и тем больший вес оно имеет при рассмотрении всего спектра доказательств по эффективности конкретной технологии.

Данные, на которых основаны настоящие рекомендации имеют следующие уровни убедительности доказательств (в соответствии с приложением БГОСТ Р 56034-2014) в порядке убывания их достоверности (табл. 1).

• уровень убедительности доказательства А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения (результаты нескольких РКИ или мета-анализа);
• уровень убедительности доказательства В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение (результаты одного РКИ или больших нерандомизированных исследований);
• уровень убедительности доказательства С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учётом иных обстоятельств (небольшие проспективные исследования, ретроспективные исследования, реестры);
• уровень убедительности доказательства D– достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной в конкретной ситуации (консенсус (мнение) экспертов);
• уровень убедительности доказательства E – веские отрицательные доказательства: есть достаточно убедительные доказательства для того, чтобы исключить метод лечения из рекомендаций (консенсус (мнение) экспертов).

 

 

Таблица 1

Классы рекомендаций и уровни убедительности доказательств

Сила (класс) рекомендаций	Практические рекомендации метода	Уровень убедительностидоказательств
Сильные(I класс)	Рекомендованы. Фактические данные и/или общее соглашение экспертов, что данный метод лечения полезен и эффективен	Два или болеедоказательства уровня А	–
Средняя(IIa класс)	Должны быть рассмотрены.Вес доказательства (мнения) в пользу полезности (эффективности) метода лечения	Одно доказательство уровня А с дополнительным доказательством уровня В	Два или более согласованных доказательств уровней В
Слабая(IIb класс)	Могут быть рассмотрены. Полезность (эффективность) метода лечения менее установленных доказательств (мнений)	Одно доказательство уровней А, В сдополнительным доказательством уровня С	Два или больше согласованных доказательств уровня С
Оченьслабая(III класс)	Не рекомендованы. Недостаточные или противоречивые доказательства, имеются доказательства (или общее согласие), что данный метод не является полезным (эффективным), а в некоторых случаях может быть вредным	Одно доказательство уровней А, В, С без других поддерживающих доказательств	Более чем одно исследование уровня D или E

 

Рабочая группа признаёт, что отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия лечебного эффекта. Пациенты могут получать некоторые положительные результаты от действия не представленных в данном документе, однако они чаще всего не превышают положительные результаты плацебо-воздействий.

Настоящие рекомендации созданы в соответствии с современными международными требованиями, учтён опыт разработки клинических рекомендаций отечественных и зарубежных коллег (Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины, 2003; Council of Europe, 2001; GIN, 2003; WHO, 2003), а также международные критерии их оценки (AGREE, 2001).

 

Цель и задачи клинических рекомендаций

Целью данных рекомендаций является доведение до всех заинтересованных клинических специалистов и пациентов информации о доказанных на сегодняшний день эффективных методах   сульфидной  бальнеотерапии пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой, периферической нервной систем, и   кожных заболеваний.

Задачи:

• Улучшение клинического течения хронических неинфекционных заболеваний.
• Повышение уровня физического и социального функционирования пациентов
• Улучшение их качества жизни.
• Долгосрочная профилактика осложнений у пациентов с различными заболеваниями терапевтического профиля.
• Рациональное использование врачами-физиотерапевтами и врачами клинических специальностей, прошедшими усовершенствование по бальнеотерапии, только тех методик, сульфидной бальнеотерапии, эффективность которых в настоящее время имеет строгие научные доказательства.
• Облегчение выбора адекватного метода лечения пациентов для всех заинтересованных специалистов в области реабилитации и курортологии.

В настоящих рекомендациях рассмотрены вопросы применения основных методик  сульфидной бальнеотерапии различных заболеваний терапевтического профиля, применяемых в современной российской и мировой клинической практике.

 

Порядок разработки рекомендаций

Стратегия поиска доказательств включала поиск РКИ по ключевым словам («сероводородные ванны», «сульфидные ванны», «sulphurous water», «sulfide baths») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library), базах данных систематических обзоров (http://www.cochranelibrary.com/, DARE), из международных баз данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайте издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 1980 по 2014 гг.

Критерии отбора доказательств. При разработке рекомендаций члены рабочей группы использовали преимущественно данные отечественных и зарубежных систематических обзоров, мета-анализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемые не менее чем на 6 из 10 баллов по шкале PEDro (включает 10 параметров РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др.) на русском или английском языке.

При составлении рекомендаций применяли стандартные методы отбора материала для включения и принятия окончательных решений: голосование, метод согласования оценок Дельфи (ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010-2011 Менеджмент риска. Методы оценки риска. – М.: Стандартинформ, 2012. – 70 с.).

 

КОНЦЕПЦИЯ РАЗРАБОТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Клинические рекомендации предусматривают комплексное лечение всех категорий больных, включая комбинирование  сероводородных ванн и других лечебных методов (медикаментозные, физиотерапия, ЛФК и др.).

 

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ  СЕРОВОДОРОДНЫХ ВАНН

 

К сероводородным водам относят воды, которые содержат более 10 мг/л общего сероводорода. Действующим веществом является свободный сероводород и гидросульфидный ион. Общепринятым является определяющая роль сероводорода в осуществлении биологического действия этих вод.

Сероводород, наряду с NO и СО, является сигнальной молекулой. Первоначально эндогенная его продукция была описана в ткани мозга, он синтезируется также в сосудах и некоторых других тканях.

Общее свойство этих газообразных сигнальных молекул – их токсический эффект в высоких концентрациях. Несмотря на это, они синтезируются эндогенно в значительных количествах; токсическая концентрация H₂S всего в 2 раза превышает его концентрацию в ткани мозга [29,46]. Физиологическая  концентрация сероводорода варьирует в различных органах и  тканях, и составляет по результатам разных исследований от 1 нмоль/г до 100 нмоль/г [ 27]

Сероводород расслабляет гладкую мускулатуру сосудов in vitro и in vivo [29 ]. Возможен двухфазный характер сосудистой реакции под влиянием H₂S [27]. Небольшое повышение концентрации сероводорода вызывает значительную релаксацию сосудистой ткани, которая  очень чувствительна к воздействию H₂S.

Механизм вазодилатации, возникающей под действием сероводорода, складывается из его влияния на эндотелий и гладкомышечные клетки сосудистой стенки [28 ].  При воздействии на эндотелий сероводород может облегчать выделение вазорелаксирующих факторов, включая NO. При прямом воздействии на гладкомышечные клетки сероводород стимулирует атф-зависимые калиевые каналы. Открытие этих каналов ведет к гиперполяризации мембраны  и закрытию кальциевых каналов, что уменьшает поступление кальция и расслабляет сосудистую ткань.

Ряд исследований показал кардиопротективное действие сероводорода в ходе ОИМ. Дополнительные исследования необходимы для полного понимания физических и патофизиологических эффектов H₂S в организме человека.

          В действии сероводородных ванн кроме термического и гидростатиче­ского эффектов, имеет место эффект, связанный с наличием в них свободного и полусвязан­ного сероводорода, оказывающего влияние не только местно на кожу, но и на внутренние органы при проникновении его через кожу и слизистые воздухоносных путей .

Сероводород, раздражая рецепторы кожи, сосудодвигательный, дыхательный и другие центры, вызывает рефлекторные реакции. Изучение фармакодинамики сероводорода в орга­низме показало, что 50% поступившего из ванн сероводорода депонируется в коже, но через 1 ч он выводится в основном через почки (80%) и кожу (20%). Циркулирующий в крови серо­водород быстро окисляется при участии печени, продукты окисления выводятся почками [29].

В кожу поступает до 10% сероводорода, содержащегося в воде. Непосредственное воздей­ствие сероводорода на кожу проявляется ее покраснением и рядом морфологических и функциональных изменений в ней, что рефлекторно влияет на основные физиологические процессы в организме [27,48 ]. Гиперемия, возникшая как проявление раздражения кожи, носит фаз­ный характер (фаза активной гиперемии — фаза ишемия — фаза восстановления) и определяет усиление метаболизма в ней. Сероводородные ванны, нарушая осмотическое равновесие в ко­же, вызывают образование в ней вазоактивных веществ белкового происхождения, которые ре­гулируют тканевой гомеостаз. Усиливается секреция сальных и потовых желез [46].

Циркулирующий в крови сероводород и продукты его окисления действуют на хеморецепторы сосудов синокаротидной и аортальной зон, оказывая через них влияние на сосудистый то­нус, артериальное давление и сердечную деятельность, влияют на функциональное состояние различных органов, центральной и вегетативной нервной системы, усиливают обмен веществ. Экспериментально-клинические исследования показали стимулирующее влияние сульфидных ванн на иммунные процессы: повышение бактерицидной активности кожи, рефлекторное воз­действие на иммунокомпетентные органы, стимуляция ретикулоэндотелиальной системы.

Наличие сероводорода усиливает действие теплового фактора ванны, повышая поглоще­ние кислорода, что в сочетании со стимуляцией кровоснабжения тканей и повышением ферментативной активности активизирует репарацию тканей, регенерацию периферических нервов, ускоряет заживление костных переломов [ 27,33,34 ]. Сероводород за счет активации полиморфно-клеточных мононуклеаров стимулирует репаративную регенерацию и упорядочивает структуру коллагеновых волокон в рубцах, вследствие чего их растяжимость и эластичность становится больше.

Сероводородные ванны повышают энерге­тический потенциал тканей, стимулируя ферменты цикла Кребса, дыхательную цепь мито­хондрий. Активизация тканевого дыхания сопровождается повышением интенсивности об­мена катехоламинов в надпочечниках и миокарде, повышением липолитической активности сосудистой стенки и снижением липоидной инфильтрации сосудов. Изменение внутрикле­точного метаболизма различно при разных концентрациях сероводорода: низкие и средние концентрации (25—150 мг/дм³) повышают потребление кислорода митохондриями, высокие (300—400 мг/дм³) — разобщают процессы дыхания и фосфорилирования. Считается, что это является одной из основных причин неудовлетворительного терапевтического эффекта ванн высоких концентраций [46,47 ].

Рядом исследований доказано влияние сульфидных ванн на липидный обмен; после кур­са этих ванн снижается уровень холестерина в крови. Сероводородные благоприятно действу­ют и на углеродный обмен, снижая содержание сахара в крови при сахарном диабете.

Выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и иммунокорригирующее дейст­вие сероводородных ванн позволяет использовать их для лечения больных с последствием воспалительных и дегенеративных процессов в коже, мышцах, суставах, периферической нервной системе, половой сфере [39,43].

Под влиянием сероводородных ванн улучшается кровоснабжение миокарда, повышается толерантность к физическим нагрузкам. Установлено активное влияние ванн на систему мик­роциркуляции: увеличение скорости мышечного кровотока, уменьшение периваскулярной отечности, снижение агрегации тромбоцитов и вязкости крови  [ 49  ].

Особенности ответной реакции сердечно-сосудистой системы на процедуры являются важ­ным звеном в механизме их лечебного действия при ишемической болезни сердца, церебральной ишемии, заболеваниях периферических сосудов и других сердечно-сосудистых заболеваниях.

Характер и выраженность ответных реакций организма на действие сероводородной ван­ны зависит от методики лечения, предусматривающей концентрацию сероводорода в воде, температуру воды, степень наполнения ванны, длительность одной процедуры и количество ванн на курс лечения .

 

 

Требования протокола проведения процедур  сульфидной бальнеотерапии

 

В зависимости от содержания общего сероводорода различают его концентрации: сла­бые — 10-50 мг/дм³, средние — 50-100-150 мг/дм³, крепкие -150-200 мг/дм³, особо креп­кие — свыше 250 мг/дм³. Наиболее часто применяют процедуры с концентрацией сероводо­рода от 50 до 200 мг/дм³ . Используют естественные и искусственные воды.

Дозирование процедур, как и других методов бальнеотерапии, включает вид ванн (общие, местные, полуванны), концентрацию сероводорода, температуру, продолжительность, частоту применения и количество на курс.

Общие сероводородные ванны  обычно назначают в концентрации 50 – 150 мг/л (в редких случаях до 250 мг/л), по методике с постепенным повышением концентрации. Применяют ванны температуры 35-37°С, продолжительностью 8-15 мин. На курс лечения назначают 8-12 процедур, которые проводят через день, или два дня подряд, с перерывом на третий день. Широко используются местные сероводородные ванны 2-х и 4-х камерные (для рук и ног) больным со снижением функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

Кроме местных и общих ванн сероводородную минеральную воду используют для спринцеваний, орошений, ингаляций, душей, промываний, полосканий и микроклизм.

Природные источники многочисленны и разнообразны. Такие воды широко используют на курортах: Сочи (Мацеста), Сергиевские Минеральные Воды, Пятигорск, Серноводск, Усть-Качка , Талги.

Кроме естественных сероводородных вод, для ванн можно использовать искусственно приготовленную химическим способом сероводородную воду. Химический способ основан на принципе вытеснения сероводорода из сернистого натрия соляной кислотой. В ванну наливают 200 л воды заданной температуры, затем (например, для концентрации 100 мг/л) последовательно соду (27 г), сернистый натрий (47 г), соляную кислоту техническую (110 мл). Для приготовления аналога Мацестинской минеральной воды добавляют сначала поваренную соль 1020 г, а затем последовательно перечисленные компоненты. В настоящее время существуют стандартные наборы химических веществ для приготовления сероводородных ванн во внекурортных условиях.

Лечение сероводородными ваннами должно проводиться в отдельном помещении, или тупиковом отсеке водолечебницы, изолированном от других лечебно-процедурных комнат. Это помещение должно состоять из:

— зала площадью из расчёта 8 м² на ванну, минимальная площадь зала (при одной ванне) 12 м²;

— лаборатории для приготовления растворов не менее 10 м² с вытяжным шкафом;

— помещения для хранения растворов площадью не менее 8 м²;

— помещения для раздевания и одевания больных площадью из расчёта 2 м² на 1 место, которая сообщается с ванным залом через шлюз.

Ванны должны быть из коррозиеустойчивых материалов. Стены в процедурном зале и лаборатории следует облицовывать глазурованной плиткой, или окрашивать масляной краской на цинковых белилах. Сероводородная лечебница должна иметь изолированную от других систему вентиляции и канализации.

Предельно допустимая концентрация сероводорода в воздухе рабочих помещений не выше 10 мг/м² , согласно ГОСТ 12.1.005-76.

Трубы, проводящие сероводородную воду, должны быть выполнены из материалов, устойчивых к влиянию агрессивных сред. Арматура (краны, ручки, и т.д.) должна быть выполнена из коррозиеустойчивых материалов: деревянные детали и предметы покрыты масляной краской на цинковых белилах. Покрытия краской на свинцовых белилах запрещаются.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ   С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕРОВОДОРОДНЫХ ВАНН И СВЕДЕНИЯ ОБ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

 

 

Серия рандомизированных контролируемых исследований израильских ученых посвящена применению сероводородных ванн в комплексе с талассотерапией или климатотерапией. Показано улучшение клинических проявлений ряда заболеваний суставов (анкилозирующий спондилит, гонартроз, ревматоидный артрит) в сравнении с контрольной группой [1, 2, 3,39,43]

Рандомизированное слепое контролируемое исследование эффективности сероводородных ванн при дорсопатии (контрольная группа получала пресные ванны с запахом сероводорода, что позволило провести двойное слепое исследование) показало обезболивающее действие сероводорода и повышение мобильности [4]

Той же группой ученых проведено двойное слепое контролируемое исследование эффективности сероводородных ванн при остеоартрозе руки. В группе, получавшей сероводородные ванны, снизились показатели боли и улучшились индексы HAQ и AUSCAN и положительный эффект сохранялся через 6 месяцев после лечения[5]

Sieghart D. и соавт. с помощью иммуноферментного анализа и количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени [  ]  изучили механизмы лечебного действия сульфидных ванн у больных ОА. Было установлено, что   экзогенный H₂S  оказывает влияние на производств о синовиоцитами провоспалительных цитокинов и ферментов, разрушающих матрицу, уменьшая секрецию ИЛ-6 и ИЛ-8 и экспрессию ММП-2 и ММП-14.

Клиническое улучшение (снижение боли и увеличение показателей КЖ) и улучшение венозно-артериолярного рефлекса по результатам допплеровской флуометрии наблюдалось при добавлении СВ к компрессионной терапии у пациентов с варикозной болезнью, эффект сохранялся в течении 6 месяцев[6]

Благоприятное действие сероводородных ванн на процессы микроциркуляции доказано и в экспериментальных исследованиях С. Я. Каплун (1965), показавшей снижение тонуса коронарных сосудов, улучшение микрогемоциркуляции в зоне экспериментально вызванной ишемии миокарда, ускорение обратного ее развития. Роль сероводорода в изменениях микроциркуляции доказывается как при сравнении динамики ее показателей с таковой в пресных ваннах, так и разной степенью выраженности ускорения кровотока в капиллярах, снижения агрегации тромбоцитов и вязкости крови при применении ванн с концентрацией сероводорода 150, 100 и 50 мг/л.

Изучение гемодинамических реакций на действие сероводородных ванн у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с различными гемодинамическими вариантами заболевания позволило  получить данные, свидетельствующие о зависимости направленности реакций от исходного типа гемодинамики и концентрации сероводорода в воде.

У больных ИБС со стенокардией под влиянием общих сероводородных ванн  при гипокинетическом варианте кровообращения восстановление гемодинамики происходило за счет снижения повышенного периферического сопротивления, вследствие чего увеличивался ударный объем крови под влиянием ванн с концентрацией 75, 100 и 150 мг/л. При этом наблюдалось улучшение сократительной функции миокарда, о чем свидетельствовало улучшение фазовой структуры систолы левого желудочка  [19].

Восстановление гемодинамики при гиперкинетическом варианте происходило за счет снижения повышенного удельного объема и минутного объема крови, причем только под влиянием ванн с низкой концентрацией сероводорода — 25, 50 и 75 мг/л.  Сероводородные ванны с более высокой (100—150 мг/л) концентрацией сероводорода либо не снижали высокий ударный объем и минутный объем крови, либо еще больше его повышали.

Изменения гемодинамики, показавшие уменьшение гиперфункции миокарда, имеют большое значение в процессах снижения артериального давления, компенсации коронарной недостаточности и предупреждения развития сердечной недостаточности.

Многочисленные исследования посвящены доказательству улучшения процессов микроциркуляции и гемореологии под влиянием сероводородных ванн [25 ].

Оценка антиишемического и антиангинального эффекта нитросорбида и сероводородной бальнеотерапии, а также их сочетания в сравнительном аспекте у больных со стенокардией напряжения показала, [24] что добавление СВБ на фоне лечения НС при длительном применении усиливает его антиангинальное и антиишемическое действие у больных со стенокардией.

Применение СВБ по пролонгированной и поддерживающей методике на фоне длительного приема НС снимает привыкание к нитратам и усиливает их терапевтический эффект.

В  контролируемом исследовании [18]  изучалась эффективность лечения сероводородными ваннами больных гипертонической болезнью (160 больных)  в зависимости от  особенностей её клинического течения, тяжести коронарной, сердечной  недостаточности при сочетании ГБ и ИБС, наличия сопутствующих заболеваний, а так же уровня наполнения ванны и концентрации сероводорода. Контролем служила группа больных, не получавшая бальнеотерапию. В исследовании доказано гипотензивной действие общих сероводородных ванн 50, 100 и 150 мг/л и 4-х камерных ванн 100 мг/л (у больных ГБ и ИБС), улучшение гемодинамики при различных исходных её типах, переносимости физической и ортостатической нагрузки,  снижение агрегационных свойств тромбоцитов,  снижение активности гуморальных прессорных факторов. Исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови  одновременно с определением функции внешнего дыхания  показало, что при снижении артериального давления под влиянием сероводородных ванн не происходит усугубления артериальной гипоксии, а наблюдается нормализация насыщения крови кислородом, улучшение функции внешнего дыхания. В результате проведенных исследований выявлены противопоказания  к бальнеотерапии сероводородными ваннами больных ГБ: кризовое течение заболевания, гиперсимпатикотония,  экстрасистолическая аритмия,  сердечная недостаточность 2 ФК.

Показано положительное влияние сероводородных ванн на женщин с трубным бесплодием, перенесших операцию на маточных трубах. По данным кимографической пертубации и радиоизотопного сканирования  [25] впервые установлен стимулирующий эффект сероводородной воды  на функцию маточных труб, приводящий у 38,2% женщин с бесполием  к восстановлению детородной функции.

Большое количество работ посвящено применению сероводородной воды в ЛОР практике в виде ирригаций и ингаляций при ринитах и риносинуситах. Обе методики за счет разрушения сероводородом дисульфидных связей мокроты, усиления дыхания и кровотока [7,8] снижения воспалительных медиаторов в назальном секрете [9] обладают противовоспалительным действием.

Показано, что СВ достоверно улучшает мукоцилиарный клиренс по сравнению с изотоническим солевым раствором. [10, 11, 12, 13]

Улучшение мукоцилиарного клиренса по данным мета-анализа Кeller  [17] (4 исследования, 205 пациентов): время мукоцилиарного клиренса улучшилось после двух недель лечения с 19,4 CI 95% [18,89;19,97] до 12,6 [10,30;11,78] по сравнению с исходным уровнем (P<0,01) и сохранялось на уровне 11,34 [10,91;11,78] через 90 дней.

Назальная резистивность улучшается под влиянием сероводородных вод   [12, 13, 14, 15].

Наблюдается снижение локального иммунного ответа (уменьшение гиперэозинофилии слизистой) [13, 16] и концентрации IgE в сыворотке крови   [11, 12]

 

 

 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 

Показания — болезни  системы кровообращения  (ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия  I и II ФК,  постинфарктный (4-6 месяцев),  атеросклеротический кардиосклероз), гипертоническая болезнь 1-2 ст, эссенциальная гипотония, болезни периферических сосудов (атеросклероз периферических сосдов, облитерирующий эндартериит, болезнь и синдром Рейно, варикозная болезнь, лимфедема),  периферической (болезни нервных корешков, сплетений и нервных стволов, невралгии,  полиневриты и полинейропатии, корешковые и рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника и др.) и центральной (последствия воспалительных, травматических болезней ЦНС, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, последствия ОНМК) нервной системы; заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматический и инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, реактивные артриты, остеоартроз, спондилез, остеохондропатия и др), болезни кожи, болезни женских и мужских половых органов, болезни обмена веществ и расстройств питания,  вибрационная болезнь, хронические отравления солями тяжелых металлов (свинца и ртути).

Противопоказания: общие к гидробальнеотерапии, болезни почек, гиперфункция щитовидной железы, бронхиальная астма, обструктивный бронхит (при наличии непереносимости запаха сероводорода), нарушения сердечного ритма, включая редкую экстрасистолию; относительное противопоказание – гиперсимпатикотония.

8.Безопасность. Осложнения в ходе сероводородной бальнеотерапии развиваются чаще, чем при других бальнеотерапевтических воздействиях, т.к. сероводородные ванны являются фактором, активно влияющим на различные функциональные системы организма. Чаще, например, развивается бальнеореакция, и она бывает более выраженной, особенно при исходной гиперсимпатикотонии или наличии активности воспалительного процесса. Возникшая или усилившаяся гиперсимпатикотония может стать причиной учащения или появления экстрасистолии. Кроме того, имеют место случаи плохой переносимости сероводородных ванн из-за токсико-аллергического воздействия сероводорода.

Показания для направления больных на курорты с сероводородными водами .

1.Болезни системы кровообращения:  хронические ревматические болезни сердца: недостаточность митрального клапана, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана, без признаков активности ревматического процесса ( и не ранее, чем через 6-8 месяцев после обострения), без нарушения сердечного ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше 1 ст.;   гипертоническая болезнь 1-П стадии, доброкачественного течения, без частых гипертонических кризов;   ишемическая болезнь сердца:  стенокардия напряжения 1-П ФК, атеросклеротический кардиосклероз без инфаркта миокарда в анамнезе, при недостаточности кровообращения не выше 1 стадии; инфаркт миокарда — в ранние сроки — через 2-3 месяца (камерные ванны), в поздние сроки — через 1 год и более (общие ванны) — (при тех же условиях);   состояние после перенесенного инфекционно-аллергического миокардита;   кардиомиопатия различного генеза без нарушения сердечного ритма и при недостаточности кровообращения не выше 1 стадии;   болезни артерий, артериол и капилляров: атеросклероз сосудов конечностей (без язв, гангрены), в том числе и после реконструктивных операций;   облитерирующий тромбоангиит с нарушением кровообращения нижних конечностей 1-П стадии, в период стойкой ремиссии; акроцианоз, акропарестезия (простая, вазомоторная);  синдром Рейно;   болезни вен, лимфатических сосудов: варикозное расширение вен нижних конечностей; последствия тромбофлебита вен нижних конечностей (поверхностных через 2-3 месяца после окончания острых явлений, глубоких — через 4-6 месяцев); постфлебитический синдром; состояние после операций на венах нижних конечностей ; лимфостаз;   гипотоническая болезнь.

2. Болезни нервной системы.

2.1.Болезни центральной нервной системы:   воспалительные болезни центральной нервной системы (последствия перенесенного арахноидита, энцефалита, миелита, энцефаломиелита); отдаленные последствия полиомиелита;   последствия перелома позвоночника с повреждением спинного мозга при условии самообслуживания, передвижения больного, без нарушения функции тазовых органов (не ранее 4-х месяцев после травмы или операции);    последствия удаления доброкачественных опухолей (не ранее 4-х месяцев после операции);    отдаленные последствия внутричерепной травмы (через 4-6 месяцев) без резко выраженных явлений гипертензии, эпилептиформных припадков; детский церебральный паралич;    цереброваскулярные болезни: преходящие транзиторные ишемические атаки; церебральный атеросклероз без нарушения кровообращения или в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии; гипертоническая энцефалопатия 1-П стадии;   невротические расстройства.

2.2. Болезни периферической нервной системы:   поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений воспалительного, токсического происхождения, при дорсопатиях, спондилопатиях; мононевропатии, постламинэктомические синдромы;  полинейропатии различного генеза;    болезни нервно-мышечного синапса и мышц: доброкачественная мышечная дистрофия, плече-лопаточно-лицевая, токсическая, лекарственная и др.

2.3. Другие нарушения нервной системы: расстройства вегетативной нервной системы; токсическая энцефалопатия; сосудистые миелопатии.

3. Болезни костно-мышечной системы: артропатии: инфекционные (при инфекционных и паразитарных болезнях, реактивные артропатии при активности воспалительного процесса 1 ст.); воспалительные (ревматоидный артрит, псориатические и энтеропатические артропатии, подагра и др.) при наличии активности воспалительного процесса 1-П стадии; артрозы (остеоартрозы), в том числе и посттравматические;  дорсопатии (кифоз, сколиоз, остеохондроз позвоночника);   спондилопатии (воспалительные, травматические);    болезни мягких тканей (мышц, синовиальных оболочек, сухожилий);    остеопатии и хондропатии.
4. Болезни мочеполовой системы: болезни мужских половых органов (хронический простатит, орхит и др.); воспалительные и невоспалительные болезни женских половых органов (хронические воспалительные болезни матки и ее придатков, дисфункция яичников при гипоэстрогении, бесплодие и др.).
5. Болезни кожи: дерматит и экзема; папулосквамозные нарушения (псориаз, красный плоский лишай и др.); крапивница;     болезни придатков кожи;    другие болезни кожи и подкожной клетчатки (рубцы, кератозы и др.).

Все перечисленные болезни кожи — ограниченные формы в хронической стадии.

6. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: сахарный диабет (инсулинзависимый и инсулиннезависимый) с микро- и макроангиопатиями в стадии компенсации; ожирение (алиментарное) 1-Ш степени (особенно сочетающееся с остеохондрозом позвоночника, остеоартрозом

 

 

 

 

МОНИТОРИНГ

 

Данные клинические рекомендации отражают результаты научных исследований в области применения различных методик  сероводородной альнеотерапии при заболеваниях костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем, в оториноларингологии операций по состоянию на начало 2015 года. Предполагаемая процедура обновления рекомендаций включает их доработку в соответствии с вновь появляющимися доказательствами эффективного применения лазерных методов лечения и переиздание не реже чем один раз в три года.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Представленные рекомендации основаны на данных научных исследований по изучению эффективности  сероводородных ванн в лечении и реабилитации пациентов с заболеваниями суставов, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой, нервной систем.  Использование в практической деятельности унифицированных протоколов  сульфидной бальнеотерапии, основанных на объективных данных РКИ, позволит повысить эффективность комплексного лечения, добиться длительной ремиссии при хронических заболеваниях и осуществить профилактику осложнений в течении ряда заболеваний. Настоящие рекомендации должны помочь современным специалистам в области реабилитации и курортологии в сложных вопросах выбора наиболее эффективной методики бальнеотерапии. Способность врача ориентироваться в многообразии традиционных и инновационных методов физиотерапии, использование принципов доказательной медицины при оценке эффективности применения различных физических факторов являются показателями его высокого профессионализма.

 

 

 

 

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

 

1. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M, Flusser D, Sukenik S. gj Spa therapy for ankylosing spondylltis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005 Jul;7(7):443-6.
2. Sukenik S, Flusser D, Codish S, Abu-Shakra M. Balneotherapy at the Dead Sea area for knee osteoarthritis. Isr Med Assoc J. 1999 Oct;1(2):83-5.
3. Sukenik S, Neumann L, Flusser D, Kleiner-Baumgarten A, Buskila D. Balneotherapy for rheumatoid arthritis at the Dead Sea. Isr J Med Sci. 1995 Apr;31(4):210-4
4. Balogh Z, Ordögh J, Gász A, Német L, Bender T. Effectiveness of balneotherapy in chronic low back pain — a randomized single-blind controlled follow-up study. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2005 Aug;12(4):196-201.
5. Kovacs C, Pecze M, Tihanyi A, Kovacs L, Balogh S, and Bender T. The effect of sulphurous water in patients with osteoarthritis of hand. Double-blind, randomized, controlled follow-up study. Clin Rheumatol, Oct 2012; 31(10): 1437-42.
6. Mancini S Jr1, Piccinetti A, Nappi G, Mancini S, Caniato A, Coccheri S. Clinical, functional and quality of life changes after balneokinesis with sulphurous water in patients with varicose veins. Vasa. 2003 Feb;32(1):26-30.
7. Costantino M, Lampa E, and Nappi G. Effectiveness of sulphur spa therapy with politzer in the treatment of rhinogenicdeafness. Acta Otorhinolaryngologica Italica, vol. 26, no. 1, pp. 7–13, 2006.
8. Braga P.C., Sambataro G, Dal Sasso M, Culici M, Alfieri M, Nappi G, “Antioxidant effect of sulphurous thermal water on human neutrophil bursts: chemiluminescence evaluation,”Respiration, vol. 75, no. 2, pp. 193–201, 2008.
9. Georgitis J W, “Nasal hyperthermia and simple irrigation for perennial rhinitis: changes in inflammatory mediators,” Chest, vol. 106, no. 5, pp. 1487–1492, 1994.
10. De Luca S , D. Antonaci, and G. Nappi, “Efficacy of inhalatory Spa therapy for upper respiratory tract pathologies with sulphurous water of Tabiano Spa in Hospital far from Spa Centre,”Medicina Clinica e Termale, vol. 19, no. 62-63, pp. 107–115, 2006.
11. Salami A, M. Dellepiane, B. Crippa et al., “Sulphurous water inhalations in the prophylaxis of recurrent upper respiratorytract infections,” International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,vol. 72, no. 11, pp. 1717–1722, 2008.
12. Salami A, M. Dellepiane, F. Strinati, L. Guastini, and R.Mora, “Sulphurous thermal water inhalations in the treatment ofchronic rhinosinusitis,” Rhinology, vol. 48, no. 1, pp. 71–76, 2010.
13. Staffieri A and A. Abramo, “Sulphurous-arsenical-ferruginous (thermal) water inhalations reduce nasal respiratory resistance and improve mucociliary clearance in patients withchronic sinonasal disease: preliminary outcomes,” Acta Oto-Laryngologica, vol. 127, no. 6, pp. 613–617, 2007.
14. Ottaviano G, G. Marioni, L. Giacomelli et al., “Smoking andchronic rhinitis: effects of nasal irrigations with sulfurousarsenical-ferruginous thermal water. A prospective, randomized, double-blind study,”American Journal ofOtolaryngology— Head andNeckMedicine and Surgery, vol. 33,no. 6, pp. 657–662, 2012.
15. Ottaviano G, G. Marioni, C. Staffieri et al., “Effects of sulfurous, salty, bromic, iodic thermal water nasal irrigations in nonallergic chronic rhinosinusitis: a prospective, randomized, double-blind, clinical, and cytological study,” American Journal of Otolaryngology—Head and Neck Medicine and Surgery, vol.32, no. 3, pp. 235–239, 2011.
16. Passali D, E. de Corso, S. Platzgummer et al., “Spa therapy of upper respiratory tract inflammations,” European Archives of Oto-Rhino-Laryngology—Head Neck Surg, vol. 270, no. 2, pp.565–570, 2013.
17. Keller S, König V, Mösges R.Thermal water applications in the treatment of upper respiratory tract diseases: a systematic review and meta-analysis. J Allergy (Cairo). 2014;2014:943824.
18. Львова Н.В., Сорокина Е.И., Бобкова А.С. Применение сероводородных ванн для лечения больных гипертонической болезнью. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК,  1988, №3, 10-13
19. Каменская Н.С. Общие сульфидные ванны в лечении больных ИБС со стенокардией. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК, 1979, №1,Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК, 1979, №1, 39-41
20. Алисултанова, Л.С. Физические факторы в восстановительном лечении больных, перенесших операцию на маточных трубах./ Л.С. Алисултанова, Л.П. Маркина // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 1994. – № 1. С. 17-19.
21. Е.И.Сорокина Физические методы лечения в кардиологии. М., Медицина, 1989, с.384
22. Зуннунов З.Р. Дифференцированный подход к сероводородной бальнеотерапии у больных ишемической болезнью сердца в условиях аридной зоны. Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. 2001., № 2. С.16-18.
23. З.Р.Зуннунов Динамика физической работоспособности больных ишемической болезнью сердца в процессе сероводородной бальнеотерапии. Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры., 2001., № 3, С.42-43. 2
24. З. Р. Зуннунов Потенцирование антиишемического и антиангинального действия нитратов сероводородной бальнеотерапией у больных со стенокардией напряжения Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры №1 2010.
25. О.Ш.Куртаев Сероводородная бальнеотерапия в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой  системы. Автореферат дисс…… доктора мед наук, Москва, 2005 г.
26. ГребенщиковА.П., Вайсвбурд И.Ф., Оранский И.Е. Оптимизация сероводородной бальнеотерапии больных ИБС на основе прогнозирования ее результатов: Методические рекомендации. Свердловск, 1991. — 19 С.
27. КаплунС.Я., Коптева Е.Г. Участие центральных нервных образований в формировании реакции организма на сероводородные ванны // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. 1974. — № 3. — С. 230-233.
28. КаплунС.Я. Современное состояние вопроса об афферентных системах, определяющих эффект сероводородных ванн: Тез. докл. к межкурортной. научн.-практ. конференции «Вопросы сульфидной бальнеотерапии». Сочи, 1973. — С. 25-29.
29. Олиференко В.Т. Водолечение.
30. ПетроваИ.Н., Куканова В.В., Майданюк A.B. Велоэргометрическая оценка лечебного воздействия сероводородных ванн у больных ишемической болезнью сердца // Физические методы лечения в кардиологии: Сб. научн. трудов. Сочи, 1989. — С. 95-99.
31. Цвериашешы Г.К Результаты сульфидной бальнеотерапии больных атеросклерозом и гипертонической болезнью на курорте Сочи // Сульфидная бальнеотерапия в комплексном лечении хронических заболеваний. Сочи, 1987. — С. 82-84.
32. Цопыков A.C. Использование мацестинских орошений в комплексном лечении больных спослеожоговымикелоидными рубцами (информационно-методическое письмо). Сочи, 1978. — 13 С.
33. Цопыков A.C. Способ лечения больных с послеожоговыми,послеоперационными келоидными рубцами. Авторское свидетельство № 955921 от 7 мая 1982 г.
34. Цопыков A.C.,Кузнецов В.М. Использование мацестинских орошении в комплексном лечении больных с послеожоговыми келоидными рубцами (информационно-методическое письмо). Сочи, 1986. — 13 С.
35. ВаликуловаФ.Ю. Отдаленные результаты сероводородной бальнеотерапии при ишемической болезни сердца / Ф.Ю. Валикулова, С.З. Зуннунова // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебнойфизкультуры. 2002. — № 2. — С. 6-7. — Библиогр.: с. 7.
36. Влияние сероводородной воды на организм рабочих свинцового производства / Т.Т, Березов, В.Н.Гобеев, И.В. Насонов и др. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1987. — № 1. — С. 56-57. -Библиогр.: с. 57.
37. ВойтковаК.Ф. Влияние крепкой сульфидной воды типа «Мацеста» различной концентрации на течение ИБС / К.Ф. Войткова, А.И. Войтков // Науч.-практ. конф. «Роль природных факторов в санаторно-курортном лечении»: Тез. докл. Казань, 1998. — С. 17-18.
38. ГончаренкоА.И. Применение сероводородных ванн при экспериментальной ишемии миокарда / А.И. Гончаренко, В.А. Павлик, М.И. Швецова // Науч.-практ. конф.: Тез. докл. Сочи, 1980. — С. 51-53.
39. ФедороваН.Е. Йодобромные хлоридные натриевые и сероводородные ванны в лечении больныхподагрой: Автореф. дис. . кан. мед. наук.: 14.00.34, 14.00.39 / Н.Е. Федорова; ЦНИИ курортологии и физиотерапии. М., 1988. — 22 с. — Библиогр.: с. 22.
40. ВаликуловаФ.Ю. Динамика физической работоспособности больных ишемической болезнью сердца в процессе сероводородной бальнеотерапии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — 2001., № 3.—С. 42—43.
41. ВаликуловаФ.Ю., Зуннунов С.З. Отдаленные результаты сероводородной терапии при ишемической болезни сердца // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. —2002., № 2.—С. 6—7.
42. ЛаврикА.У., Комар B.C., Билинская O.A. и др. Прогнозирование бальнеологической реакции при применении сероводородных ванн у больных экземой // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. —1990. —№> 5.—С. 43—44.
43. ЦарфисП.Г., Эпштейн И.М., Артеменко И.С. Изменение дыхательной активности клеток кожи больных деформирующим артрозом под влиянием приема сероводородных ванн // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. —1986. —№ 4. —С. 38—40.
44. Бобровницкий И.П., Ходасевич Л.С., Ибадова Г.Д., Куртаев О.Ш. Механизм действия сероводородной бальнеотерапии в свете представлений о синдроме системного воспалительно- го ответа. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005; 3: 47—52.
45. Зуннунов З.Р. Клиническая эффективность и переносимость сероводородной бальнеотерапии у больных гипертонической болезнью, живущих в условиях аридной зоны. Тера- певтический архив. 2003; 8: 32—5. 18.
46. Андреев С.В., Зеленецкая В.С. О первичных механизмах действия сероводородных ванн. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1990; 4: 6—8. 30.
47. Пратцель Х.Г. Фармакодинамика и токсикология серосодержащих лечебных сред, применяемых в бальнеотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1991; 1: 6—9. 33.
48. Гусаров И.И., Олефиренко В.Т., Козяр А.А. Сравнение поступления сероводорода и гидросульфид иона через кожу в организм из сероводородных ванн (экспериментальное исследование). Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002; 4: 50—2. 42.
49. Куртаев О.Ш., Гречкина З.Ф., Ходасевич Л.С. Влияние се- роводородной бальнеотерапии на микроциркуляцию при артериальной гипертензии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2004; 4: 4—7.
50. Хархаров М.А., Тирулов М.Т., Эльдаров М.Ч. Состояние микроциркуляции у больных начальными стадиями гипертонической болезни при курортном лечении с включением сульфидной бальнеотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1985; 4: 58—60.
51. Шихов М.М., Шихова И.М. Сульфидная бальнеотерапия сердечнососудистых заболеваний // Вопросы сульфидной бальнеотерапии: Тез. докл. межкурорт, научн. конф. Сочи, 1973. — С. 47-51.
52. Шихова Н.М., Батрак А.И., Хейи Е.С., Кукаиова В.В., Замаев В.Б. Лечение больных коронарным атеросклерозом сероводородными ваннами // Вопросы сульфидной бальнеотерапии: Тез. докл. межкурорт, научн. конф. Сочи, 1973. — С. 54-57.
53. Сероводородные ванны и пелоиды в комплексной терапии хронической венозной недостаточности. Родионова, В. А. 14.00.51 — Москва, 2007. Автореферат дисс. канд. мед. наук.
54. Сероводородные и озоновые ванны в санаторно-курортном лечении больных ишемической болезнью сердца. Осадчий, Василий Александрович — 14.00.51 — Санкт-Петербург, 2004, Автореферат дисс. канд. мед. наук.

 

 

Применение пелоидотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах.

Клинические рекомендации

Москва – 2015
Утверждены на XIII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», 2015 года (протокол № )

Применение пелоидотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах.: клинические рекомендации. – М. – с.

В клинических рекомендациях обобщен многолетний опыт отечественных и зарубежных авторов по клинико-физиологическому обоснованию применения пелоидов в лечении различных заболеваний. Даны определение, характеристика, классификация, санитарно-гигиенические и бальнеологические требования, предъявляемые к пелоидам для лечебного наружного и полостного применения.Описаны основные известные стороны механизма лечебного действия и терапевтические эффекты пелоидов, различные методики их применения, достоверность которых подтверждена многочисленными верифицированными исследованиями.
Клинические рекомендации разработаны коллективом авторов и утверждены в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (Статья 76, п. 2). Структура и содержание клинических рекомендаций отвечают требованиям ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения».
Предварительная апробация настоящих рекомендаций проведена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России
Клинические рекомендации предназначены для врачей физиотерапевтов, врачей различных клинических специальностей, и специалистов в области медицинской реабилитации и курортологии.

ГРУППА РАЗРАБОТЧИКОВ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Руководитель:
Герасименко М.Ю. – профессор, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России; e-mail: mgerasimenko@list.ru
Рабочая группа
Астахов П.В. – зам. директора ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России по научной работе, профессор, доктор медицинских наук; e-mail: 22081967@mail.ru
Бадалов Н.Г.- профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела курортной медицины, e-mail: bng57@yandex.ru
Крикорова С.А. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;
Истомина И. С. — доцент кафедры физиотерапии РМАПО, доктор медицинских наук, профессор.
Поберская В.А. — доктор медицинских наук, профессор, «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова». г. Евпатория.
Кирьянова В.В. — профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургск ой медицинской академии последипломного образования;
Персиянова-Дуброва А.Л. – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;
Львова Н.В. — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;
Барашков Г.Н. — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;
Уянаева А.И. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;
Мухина А.А. — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;
Бабушкина Т.Н. – врач отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;
Тупицина Ю.Ю. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела курортной медицины ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России;

Группа экспертов

Корчажкина Н.Б. – доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника Главного медицинского Управления Управделами Президента РФ;
Ярустовская О.В. доктор медицинских наук, профессор, ,зав. учебной части кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации РМА пост.дипломного образования ;
Кочетков А.В. – профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России»;

Владимирский Е.В. — профессор, доктор медицинских наук, заведующий курсом физиотерапии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии (ПГМА) им. акад. Е.А. Вагнера;
Абрамович С. Г. — профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой физиотерапии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования;

Источники финансирования
Разработка клинических рекомендаций выполнена авторским коллективом без внешнего финансирования. В ходе работ ни на одном из этапов подготовки рекомендаций не применялись ни косвенное, ни прямое финансирование со стороны коммерческих либо государственных и иных некоммерческих организаций.
Декларация конфликта интересов
В составе рабочей группы по составлению клинических рекомендаций отсутствовали предпосылки для внутреннего конфликта интересов. Исследования членов рабочей группы не были финансированы внешними источниками. В клинических рекомендациях не указаны производители оборудования для пелоидотерапии и конкретные торговые марки (бренды), приведены только объективные параметры методик в соответствии с ГОСТ 8.417-2002. Возможное применение пелоидотерапии совместно с различными лекарственными методами лечения также нивелирует вероятность конфликта интересов различных групп специалистов, участвующих в разработке рекомендаций и осуществлении лечебного процесса у пациентов с различными заболеваниями.

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 5
СТРАТИФИКАЦИЯ ЗНАЧИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 6
Цель и задачи клинических рекомендаций 7
Порядок разработки рекомендаций 7
КОНЦЕПЦИЯ РАЗРАБОТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ 8
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ 8
Требования протокола проведения процедур лазерной терапии 10
ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПО ПЕЛОИДОТЕРАПИИ И СВЕДЕНИЯ ОБ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ 16
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 22
МОНИТОРИНГ 25
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 25
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ 25

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА – остеоартрит
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
УЗ – ультразвук
ДДТ- диадинамиеские токи
ДП – длинный период
КП – короткий период
СМТ – синусоидальные модулированные токи
ГАМК — гаммааминомасляная кислота
РГВ – разводные грязевые ванны
ДЦП – детский церебральный паралич
ССС – сердечно-сосудистая система
WOMAC- Western Ontario and McMAster Universities Osteorthritis Index
FIQ — Functional Index Questionnaire
VAS — Visual Analog Scale

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (синонимы: протокол лечения, клиническое практическое руководство, clinical practice guidelines, англ.) является документом, разрабатываемым с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решения врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определённых клинических ситуациях (ГОСТ Р 56034-2014, п. 3-4).
Клинические рекомендации (протоколы) разрабатываются экспертами и утверждаются профессиональными некоммерческими медицинскими организациями (ст.76, п. 2 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Создание протоколов силами общественных профессиональных медицинских организаций является оптимальной практикой. Необходимость унификации требований к качеству и регламентирования правил оказания медицинской помощи на основе применения современных лечебных методов с доказанной на экспертном уровне эффективностью привела к созданию клинических рекомендаций, помогающих врачам использовать в своей практике наиболее эффективные медицинские технологии.
Методология разработки клинических рекомендаций основана на принципах доказательной медицины, систематическом и максимально объективном обобщении научных доказательств эффективности лечебных методов, согласованном мнении ведущих специалистов. Такие клинические рекомендации, учитывающие более актуальные (современные) и достоверные данные, позволяют существенно снизить влияние на принятие решения врачами их интуиции, уровня квалификации, а также источников информации, имеющих значительную долю субъективности и недостоверности представленных в них выводов: мнение коллег, рекомендации популярных руководств, отдельных статей и т. п.

СТРАТИФИКАЦИЯ ЗНАЧИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Значимость и применимость имеющихся доказательств зависит от методологического качества научных исследований и характеристик групп больных, на которых проводились исследования. В современной клинической медицине существует консенсус относительно иерархии уровней доказательств, положенных в основу рекомендаций. Чем ниже вероятность возникновения систематической ошибки в исследовании, тем более надёжны его выводы, и тем больший вес оно имеет при рассмотрении всего спектра доказательств по эффективности конкретной технологии.
Данные, на которых основаны настоящие рекомендации имеют следующие уровни убедительности доказательств (в соответствии с приложением БГОСТ Р 56034-2014) в порядке убывания их достоверности (табл. 1).
 уровень убедительности доказательства А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения (результаты нескольких РКИ или мета-анализа);
 уровень убедительности доказательства В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение (результаты одного РКИ или больших нерандомизированных исследований);
 уровень убедительности доказательства С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учётом иных обстоятельств (небольшие проспективные исследования, ретроспективные исследования, реестры);
 уровень убедительности доказательства D– достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной в конкретной ситуации (консенсус (мнение) экспертов);
 уровень убедительности доказательства E – веские отрицательные доказательства: есть достаточно убедительные доказательства для того, чтобы исключить метод лечения из рекомендаций (консенсус (мнение) экспертов).

Таблица 1
Классы рекомендаций и уровни убедительности доказательств
Сила (класс) рекомендаций Практические рекомендации метода Уровень убедительности
доказательств
Сильные
(I класс) Рекомендованы. Фактические данные и/или общее соглашение экспертов, что данный метод лечения полезен и эффективен Два или более
доказательства уровня А –
Средняя
(IIa класс) Должны быть рассмотрены.
Вес доказательства (мнения) в пользу полезности (эффективности) метода лечения Одно доказательство уровня А с дополнительным доказательством уровня В Два или более согласованных доказательств уровней В
Слабая
(IIb класс) Могут быть рассмотрены. Полезность (эффективность) метода лечения менее установленных доказательств (мнений) Одно доказательство уровней А, В сдополнительным доказательством уровня С Два или больше согласованных доказательств уровня С
Очень
слабая
(III класс) Не рекомендованы. Недостаточные или противоречивые доказательства, имеются доказательства (или общее согласие), что данный метод не является полезным (эффективным), а в некоторых случаях может быть вредным Одно доказательство уровней А, В, С без других поддерживающих доказательств Более чем одно исследование уровня D или E

Рабочая группа признаёт, что отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия лечебного эффекта. Пациенты могут получать некоторые положительные результаты от действия не представленных в данном документе, однако они чаще всего не превышают положительные результаты плацебо-воздействий.
Настоящие рекомендации созданы в соответствии с современными международными требованиями, учтён опыт разработки клинических рекомендаций отечественных и зарубежных коллег (Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины, 2003; Council of Europe, 2001; GIN, 2003; WHO, 2003), а также международные критерии их оценки (AGREE, 2001).

Цель и задачи клинических рекомендаций
Целью данных рекомендаций является доведение до всех заинтересованных клинических специалистов информации о доказанных на сегодняшний день эффективных методах пелоидотерапии пациентов с различными заболеваниями: опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, в хирургии и др.
Задачи:
• Улучшение качества жизни пациентов
• Повышение уровня их физического и социального функционирования
• Рациональное использование врачами-физиотерапевтами и врачами клинических специальностей, прошедшими усовершенствование по бальнеотерапии и грязелечению, только тех методик воздействия, эффективность которых в настоящее время имеет строгие научные доказательства
• Точное знание противопоказаний к применению грязелечения
• Облегчение выбора адекватного метода лечения для всех заинтересованных специалистов в области реабилитации и курортологии, в профилактической медицине и косметологии.
В настоящих рекомендациях детально рассмотрены вопросы применения всех основных методов пелоидотерапии для лечения пациентов с различными заболеваниями терапевтического и хирургического профиля, применяемых в современной российской и мировой клинической практике.

Порядок разработки рекомендаций
Стратегия поиска доказательств включала поиск РКИ по ключевым словам (« пелоидотерапия», «грязелечение», «mud therapy», «pelotherapy») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library), базах данных систематических обзоров (http://www.cochranelibrary.com/, DARE), из международных баз данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайте издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 1980 по 2014 гг.
Критерии отбора доказательств. При разработке рекомендаций члены рабочей группы использовали преимущественно данные отечественных и зарубежных систематических обзоров, мета-анализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемые не менее чем на 6 из 10 баллов по шкале PEDro (включает 10 параметров РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др.) на русском или английском языке.
При составлении рекомендаций применяли стандартные методы отбора материала для включения и принятия окончательных решений: голосование, метод согласования оценок Дельфи (ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010-2011 Менеджмент риска. Методы оценки риска. – М.: Стандартинформ, 2012. – 70 с.).

КОНЦЕПЦИЯ РАЗРАБОТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Клинические рекомендации предусматривают комплексное лечение всех категорий больных, включая комбинирование различных вариантов пелоидотерапии и других лечебных методов (физиотерапия,медикаментозные, ЛФК и др.).

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ

Грязелечение, или пелоидотерапия (от греческого pelos — глина, ил) является одним из самых древних и наиболее активных лечебных методов курортной терапии
К лечебным грязям (пелоидами) по классификации ВОЗ относятся полезные ископаемые, состоящие из природных органических и минеральных веществ, микроорганизмов и формирующихся преимущественно в анаэробных условиях вблизи соленых и пресных водоемов. Специфическими физическими особенностями пелоидов является высокая теплоемкость и теплоудерживающая способность, низкая теплопроводность, а также отсутствие передачи тепла путем конвенции, что обуславливает возможность назначать грязи более высокой температуры (по сравнению с водными процедурами).
В группу лечебных пелоидов по международной классификации, составленной с учетом гидрогеологических условий образования грязей, входят сульфидные иловые грязи, сапропели, торф, сопочные грязи, гидротермальные грязи, глинистые илы.
В классификацию грязей, принятую в России входят первые 4 вида грязей.
Сульфидные иловые грязи образуются на дне соленых водоемов (лиманы, соленые озера, моря). Характерной особенностью илов является преобладание в них минеральных солей, высокая пластичность, реакция среды обычно щелочная или слабо щелочная. Наиболее изучены сульфидные илы Кавказа (Тамбукан), Крыма (Саки), Западной Сибири (озера Шира, Горькое) и др.
Торфяные грязи образуются вследствие разложения высших растений в местностях, подвергающих заболачиванию, чаще вблизи пресных водоемов. Отличаются высоким содержанием органических веществ, в основном гуминовых. Реакция среды торфов слабокислая, реже нейтральная (Кашин, Липецк). Особую группу составляют торфяники, питаемые минеральными водами сульфатно-кальциевыми (Кемери, Краинка). Очень редко встречаются сильнокислые торфа, содержащие в растворе сернистое железо и свободную серную кислоту (Сапожок, Дорохово).
Сапропели образуются чаще на дне пресных водоемов и отличаются высоким содержанием воды (до 90%) По своим биологическим и лечебным свойствам к сапропелям приближаются термофильные водоросли морей. Примером и месторождения сапропелей является озеро Молтаево (Сибирь), Большой Тараскуль Тюменской области.
Сопочные грязи формируются из осадочных пород древнейших морей и отличаются почти полным отсутствием органических веществ, малой минерализацией. Встречаются редко, в России имеются на Камчатке, Таманском полуострове
Состав пелоидов включает в себя грязевой раствор, содержащий воду и растворенные в ней соли, близкий по минерализации к тому водоему, вблизи которых эти грязи образовались: кальциево-магнезиальный скелет – грубодисперсная часть, состоящий из мелких и крупных частиц преимущественно солей кальция и магния, органических остатков: коллоидальный комплекс — тонкодисперсная часть, включающий в себя мельчайшие минеральные частицы (диаметром 0,001мм) и органические вещества, в том числе сернокислое железо, свободный сероводород и другие сернистые соединения. Основную часть органического вещества грязей составляют гуминовые кислоты (продукты распада микроорганизмов — моллюсков, личинок насекомых, животных и растений), органические и минеральные кислоты, закиси и окиси металлов, различные микроэлементы, пигменты, хлорофилл, целлюлоза, лигнин, пектины, дубильные вещества, энзимы, радионуклиды, сложный липидный комплекс, продуцируемый сине-зелеными водорослями.
Различные пелоиды значительно отличаются друг от друга по физико химическому составу в количественном соотношении, что может определяет своеобразие их физиологического действия. Минерализация грязевого раствора преимущественно минеральных пелоидов (сульфидные иловые и сопочные грязи) может достигать 300г/л, а в преимущественно органических пелоидах (торф, сапропели) обычно не превышает. 0,1 г/л. Также различен ионный и газовый состав грязевого раствора, определяющиеся качеством вод, питающих грязевое месторождение. Реакция раствора (рН) в зависимости от химического состава и направления биологических процессов, протекающих в грязях, колеблется от слабо щелочной (сульфидно-иловая грязь), до сильнокислой (торф). Общее содержание воды, которой значительно больше в органических грязях колеблется в пределах от 25 до 97%. Коллоидальная фракция в торфе и сапропелях составляет 80% (за счет органических коллоидов), а в сульфидных илах колеблется от 1 до 20%.
Несмотря на ряд отличий природных теплоносителей в некоторых физико-химических свойствах, определяющих, иногда в значительной степени, терапевтические эффекты, все пелоиды обладают общими свойствами, определяющими их бальнеологическую ценность и позволяющими объединить их в единую группу. Все они представляют собой однородную массу с высокой теплоемкостью и теплоудерживающей способностью, малой теплопроводностью, значительной гигроскопичностью и влагоемкостью, адсорбционной способностью, пластичностью (оптимальная величина сопротивления сдвигу — 1500-2500дин/см2), вязкостью, липкостью.
Имеющиеся многочисленные РКИ отечественных и зарубежных исследователей базируются на данных, неопровержимо доказывающих многообразные лечебные свойства пелоидов, определяемые следующие эффектами: противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий,репаративно-регенераторный, метаболический, иммуномодулирующий, дефиброзирующий, антиоксидантный, адсорбционно-резорбтивный, дезотоксикационный, десенсибилизирующий и др.
Пелоидотерапия нашла широкое применение в клинической практике, имеется большой фактический материал, подтверждающий эффективность различных методик грязелечения в лечении пациентов с заболеваниями костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной систем и ЛОР-органов, а также в реабилитации пациентов после травм и оперативного вмешательства. При этом существует некоторое расхождение в выборе методик, параметров, экспозиции грязелечебных процедур, что порой затрудняет для практических врачей выбор наиболее эффективной технологии в конкретном случае с точки зрения доказательной медицины. Только всесторонний глубокий анализ проведенных отечественными и зарубежными исследователями РКИ с объективной оценкой результатов курса пелоидотерапии поможет повысить качество оказания медицинских услуг.

Требования протокола проведения процедур пелоидотерапии

Пелоиды, применяемые для лечения, должны соответствовать определенным бальнеологическим требованиям. Иловая грязь соленых водоемов должна иметь черный, или темно-серый цвет, запах сероводорода, не быть засоренной частицами диаметром более 0,25мм, обладать пластичностью, величина окислительно-восстановительного потенциала должна быть отрицательной (-190-260 мв). Большое значение имеет также ее соленость, реакция среды, газонасыщенность, содержание минеральных веществ и др. Чаще всего сульфидно-иловая грязь применяется для лечения в неизмененном виде. Основными показателями при оценке пригодности торфа являются степень разложения, содержание воды и органических веществ, засоренность, состав торфяного раствора, реакция среды, способность замешивания с водой до однородного состояния. Сапропели и сопочные грязи с высоким содержанием воды обычно применяют для лечебных целей после отстаивания и удаления избыточной воды, Требования к ним аналогичны требованиям, предъявляемым к иловым грязям.
Все лечебные грязи должны соответствовать санитарно-бактериологическим требованиям, которые, особенно при хранении грязи в хранилищах определяют не реже 1-2 раза в месяц.
Температурный диапазон назначения грязи варьируется в очень широких пределах и зависит: а) от вида грязи; оптимальная температура назначения сульфидных, сопочных и сапропелевых грязей 38-42оС, торфяных – 40 – 42оС, б) от вида патологии и состояния вегетативной нервной системы, например при каузальгии, солярите – аппликации назначают при температуре 35-36оС; в) от течения воспалительного процесса при определенных патологиях (ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе, особенно при 1 степени активности воспалительного процесса и наличии экссудата в полости суставов, или периартикулярных тканях используют грязевые аппликации температуры 23 – 25оС учитывая выраженное анальгезирующее и улучшающее отток жидкости из полости сустава действие холодной грязи.
Продолжительность и количество процедур на курс лечения определяется в зависимости от выбранной врачом степени интенсивности методики: митигированная методика (ослабленная) с небольшой локализацией воздействия, с умеренной температурой грязи, с расстановкой через день, или 2 раза в неделю, на курс – 4-5 процедур, оптимальная методика, параметры которой отличаются при разных заболеваниях, и, интенсивная методика применяемая больным вне обострения основной патологии, с нормальными показателями, прежде всего сердечно-сосудистой и других систем организма, при которой назначается грязи высоких температур, с большей локализацией и более длительным курсом(12-15 процедур).
Грязевые ванны (цельные и разводные). Для приготовления цельной грязевой ванны требуется около 300-320 кг грязи, предварительно нагретой паром, или солнцем до 36-38оС, что практически не применяется на современных курортах.
Разводные ванны. Подразделяются на: густые (2 части грязи и 1 часть рапы); средние (чаще применяются в практике курортов) — пополам грязь и рапа: жидкие, или «болтушки» (диапазон количества грязи на ванну колеблется от 20кг до 200г)), температуры 36- 38оС, продолжительности 10 – 15 минут, на курс 10 — 12 процедур, через день, или 2 дня подряд, день перерыва.
Грязевые аппликации: Наиболее распространены вследствие удобства приготовления и во вне курортных условий, не требует больших количеств грязи.
Общие — наложение грязи на ½ часть тела
Местные:
а) фокальные (непосредственно на очаг поражения)
б) парафокальные (наложение грязи рядом с очагом поражения при опасности обострения патологического процесса))
в) сегментарно-рефлекторные (наложение грязи на рефлекторные зоны)
г) сочетание фокального и сегментарно-рефлекторного воздействия
д) метод реперкуссивного воздействия (используя метамерный рефлекс, например-для уменьшения спастики в парализованной конечности наложение грязи на здоровую конечность и т.д.).
Техника наложения аппликации: На кушетку накладывается байковое одеяло, поверх его клеенку, затем холщовую простыню, на которую накладывают слой грязи определенной температуры, толщиной 4-5 см при использовании иловой и 6 – 8 см при использовании торфяной грязи. При косметических грязевых процедурах, а также в гериатрии и педиатрии используется толщина аппликации 1-3 см. Больной ложится на кушетку, нужное место обмазывают грязью, затем больного укутывают. Продолжительность процедуры 15 – 20, реже 30 минут и зависит от объема назначения грязи и переносимости больного. На курс лечения назначаются от 5 до 12 – 18 процедур, ежедневно (при малом объеме процедуры), или через день, при адекватной переносимости больного назначение 2 дня подряд, день перерыва.
По окончании процедуры больного раскутывают, снимают с него грязь, и он обмывается под теплым душем. Затем обязателен отдых в течении 30 – 40 минут в комнате отдыха.
Номенклатура грязевых аппликаций: перчатки, куртка, полукуртка, воротник, паравертебрально на указанные врачом зоны, область глаза, уха, лицевые маски, носки, гольфы, брюки, полу брюки, трусы.
Пакетированное грязелечение, позволяющее исключить момент обмывания больного после процедуры, значительно облегчает ее переносимость больными с нарушением двигательной функции опорно-двигательного аппарата и, проведения техники назначения грязелечения для мед. сестры. Осуществляются эти процедуры с помощью парафиновых термопакетов. Грязь помещается в пакеты толщиной в 2-4 см., которые различных размеров в зависимости от места наложения. Одна сторона пакета с грязью (место наложения на тело больного) состоит из проницаемой для биологически активных веществ грязи ткани. Термопакет нагревается в парафинонагревательном шкафу до 42 – 50оС. Больной ложится на кушетку с подготовленным для грязевой аппликации одеялом, клеенкой и простыней. На место, где должна проводиться аппликация, сначала кладется пакет с грязью комнатной температуры, затем на пакет с грязью нагретый термопакет. Больного укутывают так же, как при проведении грязевой аппликации. Пакетированную грязь чаще назначают ежедневно, на курс 10 – 12 процедур. После окончания процедуры достаточно ватным тампоном стереть следы грязи на теле больного. Пакеты с грязью повторно не используются.
Внутриполостное грязелечение: Для проведения полостного грязелечения необходим строгий бальнеологический и санитарно-гигиенический контроль качества грязи, используется только первичная нативная грязь, после процедуры грязь выбрасывается.
Влагалищные тампоны. Больной, находящейся на процедурной кушетке, или гинекологическом кресле во влагалище вводится грязь с помощью специального шприца используемого также и для ректального грязелечения с различными по диаметру и длине одноразовыми наконечниками, Температура грязи в диапазоне 40 – 48оС, продолжительность 30 – 40 минут, после процедуры грязь удаляют спринцеванием минеральной водой, или дезинфицирующей жидкостью при температуре 38 – 42оС. На курс лечения назначают 10 – 12 процедур, в том числе и в дни умеренной менструации, ежедневно, или 2 дня подряд, день перерыва.
Ректальные тампоны. Перед введением грязевого тампона необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Больной находится на кушетке в колено – локтевом положении. Грязь вводится с помощью специального шприца и одноразового ректального наконечника медленно, чтобы не вызвать позыва на дефекацию. После введения тампона больного укладывают на живот и укутывают одеялом, через 10 – 20 минут больной поворачивается на левый бок Грязевой тампон оставляют до позыва на дефекацию, в среднем продолжительность тампонады от 30 минут до 3-х часов, температура грязи 38 – 46оС, на курс 10 – 15 процедур, процедуры назначают через день, или 2 дня подряд, день перерыва.
Тампоны для полости рта. Известны различные способы введения лечебной грязи в полость рта: аппликации, грязевые тампоны, марлевые повязки, кюветы по типу челюстей. Наиболее удобный способ – введение грязи с помощью кювет. На челюсть накладывается кювета, заполненная грязью, подогретой до температуры 40 – 42оС, время воздействия 25 – 30 минут, на курс 10 – 12 процедур, через день, или 2 дня подряд, день перерыва.
Сочетанные методы грязелечения Грязь назначают в сочетании с постоянным током (гальваногрязелечение), ультразвуком (грязефонотерапия), диадинамическими токами (диадинамогрязелечение), индуктотермией (грязеиндуктотермия) и др. При проведении сочетанного грязелечения физико-терапевтические факторы назначают по общепринятым параметрам лечения для определенного заболевания, а грязевую массу комнатной температуры используют как прокладку, поверх которой накладывают электроды. Наиболее часто для сочетанного грязелечения используют грязевые препараты (отжимы, отгоны, экстракты), фармакопейные, такие как пелоидодистилят, пелоидин, торфот, гумизоль и др. а также не фармакопейные, такие как грязевой раствор «Рамазан», «Сухая рапа», 1 – 2% раствор липидов лечебной грязи и др., имеющие достаточный практический опыт их лечебного применения и соответстствующие санитарно-гигиенические сертификаты.
Гальваногрязелечение. При данном сочетании физических факторов грязевая масса используется в качестве гидрофильных прокладок под металлические электродные пластины гальванического аппарата. Она накладывается на кожу в области проекции патологического очага толщиной 3—4 см при температуре 38…40°С. Если грязевая масса недостаточно плотная и возможно ее растекание, то при этом рекомендуется помещать ее в двухслойный марлевый мешочек. На каждую грязевую аппликацию помещают металлические электроды, которые соединяют с гальваническим аппаратом. Сверху электроды покрывают клеенкой и фиксируют мешочками с песком или резиновыми бинтами. Иногда используют только одну металлическую пластину с грязевой прокладкой, которую располагают в области очага поражения, а второй электрод — обычный с матерчатой прокладкой. Расположение электродов — поперечное на область суставов, грудную клетку и живот. Продольная методика используется при воздействии на конечности и позвоночник. Компоненты грязи вводят с обоих полюсов (электродов). Плотность тока — 0,05 мА/см2 меньшего электрода. Продолжительность процедуры — 20— 30 мин. Курс лечения — 10—15 процедур, проводимых через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день.
Гальваногрязь-электрофорез. При методике гальваногрязь-электрофореза под грязевую аппликацию на кожу в области патологического очага помещают фильтровальную бумагу, смоченную лекарственным веществом. На лекарственную про-кладку накладывают марлевый мешочек с грязевой массой, имеющей температуру 38…40°С. Поверх него фиксируют металлический электрод, соединенный с полюсом гальванического аппарата соответственно полярности медикамента. Плотность тока — 0,05—0,1 мА/см2, время воздействия — 10—25 мин. На курс лечения назначают 10—15 процедур, проводимых через день.
Диадинамогрязелечение. При диадинамогрязелечении применяются грязевые аппликации площадью 150—300 см2, толщиной 2—3 см. Температура грязи — 38-40°С. На грязевые аппликации помещают металлические электроды соответствующей площади. На область проекции патологического очага воздействуют электродом, соединенным с отрицательным полюсом (катодом) аппарата для диадинамотерапии. Сила тока — до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации. Виды тока должны назначаться с учетом целей и задач лечения. При наличии болевого синдрома в подострой фазе заболевания или непосредственно после перенесенного обострения используется ток ДН в течение 6—10 мин. После нескольких процедур при уменьшении болей или при умеренно выраженном болевом синдроме можно использовать два вида диадинамических токов в следующей последовательности. Сначала применяют ток ДН в течение 1 — 2 мин, затем КП — 4—6 мин. Общая продолжительность 5—8 мин. На курс лечения назначают 8—10 процедур, проводимых ежедневно.
В стадии ремиссии заболевания рассасывающий и трофический эффект оказывают следующие виды ДДТ: ДН — 2 мин, КП — 3 мин, ДП — 3 мин. Последние два вида токов можно применять повторно по 3 мин каждый. Общая продолжительность процедуры — 8—14 мин. На курс лечения назначают 10 процедур, проводимых через день.
Амплипульс-грязелечение. Два электрода, соединенные с разными клеммами аппарата «Амплипульс», располагаются на двух грязевых аппликациях толщиною 3—4 см с температурой 38…40°С. Последние размещают в области патологического очага. Синусоидальные модулированные токи используют в выпрямленном или переменном режиме. Вид тока подбирается соответственно клиническим проявлениям заболевания. Электроды располагаются поперечно или продольно. При выраженных болях воздействуют СМТ в следующей последовательности: III—IV род работы при частоте модуляции 100—150 Гц, глубине ее 50—75%, длительность посылок в периоде по 2—3 с, сила тока — до появления выраженной, но безболезненной вибрации. Продолжительность воздействия каждым видом тока — по 5—6 мин. Общая продолжительность процедуры — 10—12 мин. На курс лечения назначают 10—12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Электрофорез жидкой фракции грязи и грязевых препаратов. Грязевые растворы (отжимы, фильтраты, центрифугаты, жидкие экстракты и т. д.) и грязевые препараты (ФиБС, пелоидодистиллят, пелоидин, гумизоль и т. д.) используют для электрофореза гальваническим током, ДДТ или СМТ. Грязевые препараты для процедур получают из аптек, а жидкие фракции грязи (грязевые растворы, рапу) получают в грязелечебницах.
Способы получения грязевого раствора из нативной лечебной грязи.
1. Способ центрифугирования: берется лечебная сульфидная, иловая или сапропелевая грязь (относительная плотность 1,2—1,5). В пластмассовые стаканчики любой центрифуги ее загружают на 2/3 их объема; центрифугирование проводится при скорости вращения ротора от 4000 до 6000 мин-1 в течение 30 мин.
2. Способ отжима имеет 2 варианта: а) берут холщовый мешок (5—7 слоев ткани), заполняют его грязью и под давлением пресса силой 100—300 кгс/см2 в течение 4—6 ч получают прозрачный, слегка опалесцирующий грязевой раствор; чтобы избежать загрязнения раствора микроорганизмами, сбор его должен быть осуществлен в пределах не более 24 ч (полученный способами центрифугирования или отжима грязевой раствор рекомендуется пропустить через фильтровальные стерилизующие пластины СФ ГОСТ 2-480-68, после чего он может храниться в стеклянной посуде с притертой пробкой при температуре от +4°С до + 10°С в течение 6 мес); б) используется простейшее приспособление, состоящее из конусообразного, заостренного к низу мешка из плотной ткани (бязь, полотно), который крепится на квадратной раме. Длина мешка 75 см, размер рамы — 30х30 см. Внутри мешка на расстоянии 15 см от рамы нашивается «кольцевой воротник» из такого расчета, чтобы между его краями и рамой оставался зазор 1 —1,5 см. Мешок с рамой крепится на подрамнике, представляющем высокую (20 см) квадратную деревянную коробку без дна, внутренние размеры которой равны раме мешка. Подрамник свободно подвешивается на специальную П-образную стойку на расстоянии 1,5 м от пола. Грязь после перемешивания с водой помещают в мешок до уровня клеенчатого «воротника», который прикрывает водно-грязевую смесь. Поверх «воротника» помещают деревянную крышку, а на нее груз 15 кг. Под мешок подставляют тщательно промытый стеклянный сосуд для сбора стекающего раствора грязи. Процесс экстракции длится 2—3 дня, в течение которых грязь периодически перемешивают.

Таблица 2.
Количество воды, необходимое для приготовления стандартного грязевого раствора из лечебной грязи с разной плотностью
Относительная плотность грязи Количество воды, добавляемое к 50 кг грязи Относительная плотность грязи Количество воды, добавляемое к 50 кг грязи
1,31 1,80 1,38 6,00
1,32 2,44 1,39 6,70
1,33 3,00 1,40 7,25
1,34 3,60 1,41 7,95
1,35 4,25 1,42 8,45
1,36 4,80 1,43 9,00
1,37 5,50 1,44 9,60

Для изготовления раствора грязь смешивается с дистиллированной водой в определенной пропорции (3 л воды на 50 кг грязи). Количество добавляемой воды зависит от влажности грязи. В табл. 11, показано количество воды, которое нужно добавить к 50 кг грязи.
Способ получения фильтрата грязи. Одну часть грязи (нерегенерированной) размешивают в четырех частях рапы до равномерной (однородной) массы. Затем фильтруют через плотную двухслойную холщовую ткань. Приготовленный фильтрат грязи до начала процедур отстаивают и хранят в стеклянной посуде в темном и прохладном месте. Перед проведением лечения необходимо осуществлять бактериологическое исследование на кокковую флору, содержание Е. coli.
Способ получения водного экстракта из лечебной грязи и сухих препаратов. Последние готовят из водного экстракта с помощью серийно выпускаемой аппаратуры и недорогостоящих материалов, и реагентов. Применение водных и сухих препаратов из лечебной грязи экономически более выгодно. На курс лечения грязевыми аппликациями расходуется от 15 до 300 кг лечебной грязи, а из 1 кг грязи по предлагаемому способу получается 830 мл водного экстракта грязи, что позволяет провести 3 курса электрофореза экстракта.
Методика лечения. При электрофорезе жидкой фракции грязи или грязевого препарата слой фильтровальной бумаги или 2 слоя марли пропитывают грязевым раствором, или водным грязевым экстрактом, или имеющимся грязевым препаратом. Сверху помещают обычные гидрофильные прокладки и металлические электроды, соединенные с разными полюсами гальванического аппарата, или аппарата, генерирующего ДДТ или СМТ. Введение компонентов грязевых растворов и препаратов осуществляется с двух полюсов. Дозирование проводится по общим правилам соответственно виду назначенного тока.
Пелоиндуктотермия. Экспериментально установлено, переменное магнитное поле высокой частоты проходит через грязевую аппликацию и воздействует на ткани организма. На область проекции патологического очага помещают грязевую аппликацию. Ее покрывают клеенкой, поверх которой укладывают полотенце. Над аппликацией устанавливают индуктор-кабель в виде цилиндрической спирали (2—3 витка) при воздействии на конечности, или в виде резонансного индуктора (индуктора-диска — на туловище), соединенного с аппаратом ДКВ-2 или ИКВ-4 для индуктотермии. Температура грязи — 38-40°С. Сила анодного тока — 160—200 мА (аппарат ДКВ-2) или 3—4-я ступень (аппарат ИКВ-4). Длительность процедуры — 10—20 мин. Курс лечения состоит из 8—10 процедур, проводимых через день.
Пелофонотерапия и ультрафонофорез пелана. На соответствующую область тела накладывают грязевую аппликацию толщиной 2 см. Температура грязи — 38-42°С. На аппликацию устанавливают ультразвуковой вибратор. Озвучивание — лабильное, путем медленного перемещения УЗ-головки по поверхности грязевой лепешки с сохранением хорошего контакта излучателя с грязью. Интенсивность — от 0,2 до 0,8 Вт/см2 в непрерывном или импульсном режимах. Продолжительность процедуры составляет 6—15 мин. На курс лечения назначают от 5 до 20 процедур, проводимых через день.
Ультрафонофорез пелана. Пелан (условное название) представляет собой смесь следующего состава: фильтрат грязевого раствора — 40 мл, анальгин — 10 г, безводный ланолин — 40 г, вазелин — 10 г.
Ультрафонофорез пелана имеет некоторые преимущества по сравнению с пелофонотерапией. По мнению ряда специалистов, при пелофонотерапии происходит преломление и отражение УЗ-волн от элементов грязевого скелета, что ослабляет действие УЗ. Этот недостаток устраняется использованием более однородной контактной среды из фильтрата грязевого раствора, применяемого при фонофорезе пелана. Отмечается также хорошая переносимость процедур вследствие ослабления теплового действия цель¬ной грязи. Кроме того, из мази пелан в организм проникают анальгин и составные элементы фильтратов грязи.
Пелан наносят на место проекции очага заболевания или на соответствующую рефлексогенную зону в качестве контактной среды для УЗ. Затем озвучивают данные участки тела по общим принципам методики и дозирования УЗ-процедур. После озвучивания целесообразно оставить мазь (пелан) на месте воздействия, накладывая на нее полиэтиленовую пленку. Подобные условия способствуют разрыхлению рогового слоя эпидермиса, препятствуют испарению и повышают проницаемость кожи.
Все представленные методики воздействия пелоидотерапии имеют разный уровень убедительности доказательств их использования у пациентов с заболеваниями костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, а также после травм и хирургического вмешательства.

ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПЕЛОИДОТЕРАПИИ И СВЕДЕНИЯ ОБ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

При наложении грязи на тело содержащиеся в ней летучие вещества, ионы, пептидные и стероидные гормоноподобные вещества, гуминовые кислоты и неполярные молекулы газов проникают в кровь, проходя через протоки сальных желез и волосяных фолликулов, накапливаются в коже и подкожной клетчатке, вызывая при этом сложные функциональные и морфологические изменения в самой коже и ее рецепторах. Накапливаясь в коже и подкожно-жировой клетчатке, лечебные компоненты грязи вызывают активную афферентную импульсацию всех воспринимающих рецепторов кожи, индуцируют дифференцировку ростковых слоев эпидермиса, выделение вазоактивных веществ. Таким образом, первичный механизм реализации и трансформации энергии пелоидов начинается в коже (92,41).
Последующие ответные реакции организма (5,7,22,68) осуществляются вследствие эфферентной активации функционирования различных адаптивных систем организма, и прежде всего реакциями со стороны центральной и периферической терморегуляции модифицированные и усиленные прессорным и электродинамическим воздействием механических компонентов грязи. Усиление теплоотдачи и теплопродукции сопровождается значительными сдвигами в периферической и центральной гемодинамике, повышению скорости и объема циркулирующей крови, увеличению ударного и минутного объема крови, числа дыхания и сердечных сокращений, мобилизации течения окислительно-восстановительных процессов в тканях и клетках организма (15,30,74).
Действие химического (минеральных, органических, биологических составляющих пелоидов) связывают как с рефлекторно-гуморальным воздействием на хеморецепторы кожи, так и с непосредственным проникновением биологически-активных веществ грязи в кровь и ткани организма, осуществляя при этом различные фармакологические эффекты (27,47).Проведенные в последние 20 лет исследования показали, что в ответ на применение пелоида вовлекаются и ультраструктурные клеточные образования. С помощью электронной микроскопии установлено расширение пространства между наружной и внутренней мембранами митохондрий, что свидетельствует об изменении их проницаемости под действием пелоида (10,50).
Грязевые процедуры оказывают иммунорегулирующее действие на организм больного. Одним из путей нормализации иммунных процессов является стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников и стабилизация мембран лизосом. Пелоид оказывает влияние на функциональное состояние лизосомальных мембран, способствуя как их стабилизации, так и повышению проницаемости (21,22,23,79)
Под влиянием пелоидов происходит накопление нуклеиновых кислот в тканевых элементах внутренних органов, в том числе в мышечной и соединительной ткани, активируется и нормализуется ферментативное и свободнорадикальное окисление Пелоидотерапия достоверно увеличивает содержание биологически активных веществ — нейротрансмиттерных и гуморальных регуляторов в организме человека — катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина, ГАМК и др. (25,26).
Грязелечение вызывает нормализацию показателей белково-углеводных компонентов сыворотки крови, отражающих реакции соединительной ткани на применение пелоида (мукопротеиды, мукополисахариды, серомукоид, глюкозамины, фракции гликопротеинов и пр.), что имело важное практическое значение для выбора метода лечения, прогнозирования реакций на него, изучения эффективности противовоспалительного действия грязи. (83,86).
Установлено различие реакций организма на пелоиды в зависимости от исходного у больного симпатико-адреналового либо вагоинсулярного тонуса, их сбалансированности либо преобладания того или иного состояния. Учет исходного состояния вегетативной реактивности организма имеет существенное практическое значение, так как определяет выбор наиболее адекватных для саногенеза дозировок пелоида и принципа построения курса пелоидотерапии, позволяло корректировать нежелательные патогенетические сдвиги, целенаправленно предупреждать патологические бальнеореакции, учитывать возможности формирования различных фаз реакций тренировки, активации и стресса.(2,45,53,79)
В настоящее время разработаны оптимальные дозировки грязелечебных процедур при различных заболеваниях у взрослых и детей в зависимости от стадии и выраженности клинической картины, с учетом физико-химических свойств лечебной грязи, активности ее среды (3,11,40,53).
Показаны некоторые особенности физиологических сдвигов в организме при разных типах лечебной грязи (62,73,92,98).
Исследователи из Германии (73) в научном обзоре по грязелечению показали тенденцию к преимуществу торфяной грязи в лечении ревматических заболеваний и бесплодия. Авторы полагают, что многочисленные грязи для бальнеологической терапии в настоящее время доступны, но с точки зрения эффектов и эффективности терапевтический торф был изучен лучше всего. Недавние исследования, приведенные авторами, показали, что и тепловые и физические эффекты терапевтического торфа сопоставимы и синергичны, однако химические физиологические и биологические эффекты торфов нуждаются в изучении и уточнении с точки зрения выработки оптимальных показаний и противопоказаний к их назначению.
Установлено (61,83), что оптимальное положительное действие грязевых процедур проявляется в определенном диапазоне (38-46гр.) температуры и продолжительности 10-30 мин.
В рандомизированных двойных слепых исследованиях, проведенных в 2015 году. (71) показано достоверное улучшение курсового (2 недели) лечения больных с фибромиалгией грязевыми аппликациями в сочетании с пребыванием в термальном бассейне, по сравнению с контрольной группой больных, не получавших бальнеолечение. Были оценены непосредственные и отдаленные (спустя 2 месяца) результаты лечения по критериям клиники, полного счета FIQ, и интенсивности боли, утренней скованности и усталости, масштабов депрессии FIQ. Грязевые аппликации назначали ежедневно паравертебрально при температуре 45oС, пребывание в термальном бассейне температуры 38o С, продолжительность процедур 20 минут.
Сегодня пелоидотерапия используется посредством научно разработанных методических приемов в лечении и реабилитации различных заболеваний — разводные ванны, аппликации, полостные процедуры, местные ванны для рук и ног, сочетание грязелечения и физиотерапии: (гальвано-грязелечение, диатермо-грязелечение, электро- и фонофорез грязевого раствора, грязе-индукто-термия и др.). Процедуры применяются как моно-фактор, или в комплексе с другими методами лечения.
В рандомизированном слепом исследовании (83) в течении года оценивали влияние курса терапии грязевой ванны и возможные преимущества по сравнению с обычном лечением больных с двусторонним коленным остеоартритом. Клинические исследования были выполнены за 7 дней до регистрации (показывающий на экране посещение), во время регистрации (базальное время), после 2 недель, и после 3, 6, 9, и спустя 12 месяцев после начала исследования. Все исследования проводились двумя исследователями, не знающими, какое лечение получал больной. Основными результатами эффективности был общий счет боли, оцененный Visual Analog Scale (VAS) Индексом Остеоартрита Онтарио и Макмэстера (WOMAC) подсчет физической функции (W-TPFS). Из 235 показанных на экране пациентов, 103 соответствовал критериям включения: 53 пациента были включены в группу РГВ и 50 в контрольной группе. В группе пациентов, получавших РГВ, наблюдали статистически значительный индекс (p< 0.001) уменьшения боли и повышение физической активности (W-TPFS), в конце лечения; это улучшение было значительно (p < 0.05) также в течении 3 месяцев наблюдения. Контрольная группа не показывала существенные различия между начальным и последующими периодами измерения клинических показателей. Различия между группами были значительны и для основных параметров уже с 15-го дня и сохранились до 9-го месяца. Благоприятное воздействие РГВ было подтверждено значительным сокращением симптоматического потребления лекарственного средства. Толерантность РГВ, казалось, была хороша с легкими и преходящими побочными эффектами. Наши результаты подтверждают, что цикл MBT, добавленного к обычному лечению, обеспечивает благоприятное воздействие при болезненных симптомах и функциональных возможностях больных с коленным хроническим OA, Терапия грязевой ванны может представить полезное резервное дополнение фармакологическому лечению гонартроза или действительной альтернативы для пациентов, которые не выносят лечение лекарственными препаратами.
В последние десятилетия большее внимание уделялось разработке научных основ назначения грязелечебных процедур в восстановительном периоде после хирургических вмешательств.
В работах, проведенных в ФГБУ РНЦ МРиК показано, что применение пелоидотерапии с Тамбуканской иловой сульфидной грязью в реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких оказывает противовоспалительное действие, улучшает иммунологический статус больных, способствует восстановлению функции внешнего дыхания, улучшает бронхиальную проводимость. (39)
Пелоидотерапия нашла широкое применение в реабилитации больных после оперативного вмешательства по поводу травм позвоночника и спинного мозга, у больных оперированных по поводу грыжи диска позвоночника, после переломов, операции на суставах:
— в раннем и позднем реабилитационном периоде
— с учетом стадии и течения восстановительного процесса
— с использованием различных методических подходов (интенсивность, экспозиция, температура, локализация)
Большое значение при назначении грязелечения имеют адекватные бальнеотерапевтические параметры процедур. Так, применение аппликаций грязи на отдаленные рефлекторные зоны у тяжелой категории больных (онмк, даэ) позволило уменьшить количество осложнений при хорошей эффективности лечения. (12,31).
В ортопедии и травматологии восстановительное лечение с применением пелоидотерапии направлено на улучшение трофики тканей в области оперативного вмешательства и создание благоприятных условий для остеогенеза. После переломов, а также внутреннего остеосинтеза, через 2-3 недели к физиотерапевтическим процедурам присоединяют тепловые (грязь, озокерит, парафин), если нет противопоказаний. Как показал опыт травматологов при экспериментальных и клинических наблюдений и исследований грязевые процедуры не вызывают перегрева металлоконструкции в силу медленной передачи тепла, в отличии от индуктотермии и других физикотерапевтических процедур с выраженным тепловым компонентом (54)
При послеоперационной реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием грязь присоединяют через 4-6 недель после операции к медикаментозной и физикотерапевтической терапии, ЛФК, гелиотерапии, оксигенотерапии.Грязевые процедуры в виде аппликаций и грязевых тампонов проводят с целью восстановления проходимости труб, рассасывания спаек, улучшения региональной гемодинамики (4).
Интересны работы украинских ученых о применении пелоидотерапии в офтальмологии. Впервые научные исследования в этой области были проведены Н. С. Мальте 1967г. на базе Крымского медицинского института, определены показания и противопоказания к назначению грязевых процедур в офтальмологии, выработан оптимальный температурный режим, продолжительность и расстановка процедур во времени. тела и др.
Экспериментальные и клинические исследования показали (92), что под влиянием грязевых аппликаций на область глаза повышается проницаемость капилляров переднего отрезка глаза, увеличивается образование и отток внутриглазной жидкости, активизируется белковый, углеводный, водно-солевой обмен, повышается проницаемость роговой оболочки для лекарственных средств, введенных в конъюнктивальную полость, восстанавливается чувствительность роговицы, улучшаются регенеративные процессы в тканях, оживляются процессы рассасывания фибрина, инфильтратов, рубцов.
Применение холодной (23-25оС) иловой сульфидной грязи Тамбуканского озера и слабокислого торфа Кашинского месторождения через 2.5-3 недели после операции на желудке по поводу язвенной болезни в виде локальных аппликации (37-38 гр.), вызывала положительную динамику основных послеоперационных синдромов, способствовало нормализации кислотности, улучшению моторной функции и функционального состояния печени, ферментативной активности крови. (59).
Грязелечение у детей (60) проводится по тем же общим принципам, что и у взрослых, однако лечебные методики дифференцируются с учетом возрастных особенностей. Грязелечение для детей допускается с 4-5 лет, в связи с формированием термо- регуляционных механизмов к этому возрасту, однако допускается при определенных заболеваниях (ДЦП, последствия полиомиелита, полинейропатий различной этиологии) допускается более раннее применение грязи по щадящей методике в местных санаториях и лечебных учреждениях.
В дерматологии и косметологии применяют так называемую митигированую, ослабленную пелоидотерапию, невысоких температур, небольшой продолжительности и с большими интервалами между процедурами.
Патриарх отечественной бальнеологии Александров В.А. (1) называл грязелечение при кожных заболеваниях грязевой протеинотерапией, учитывая значимые и резкие сдвиги в функциональных системах организма под влиянием пелоидов. Физико-химические свойства грязи, особенно реакция среды и содержание минеральных солей играют определяющую роль в реализации лечебных эффектов при данной патологии. Грязь обычно назначают для улучшения кровообращения и трофических процессов в коже. она оказывает противовоспалительное, коагулирующее, кератолитическое действие. Высокоминерализованные грязи, представляющие собой гипертоническую массу, вызывают обезвоживание кожи и ее подсушивание. Для избегания этих процессов в дерматологии обычно назначают слабо щелочную сульфидно- иловую грязь. Содержание серы в минеральных грязях благоприятно влияют на себорею, хронические нейродермиты, а наличие в пелоидах соединений кремния создает коллоидальный феномен, обеспечивающую трофику кожному эпителию и волосяным фолликулам Гуминовые кислоты торфов и сульфид железа иловых грязей увеличивают объемный кожный и мышечный кровоток, обеспечивают бактерицидное действие грязи. У больных дерматозами под влиянием пелоидов уменьшается зуд, застойные явления в коже (34,51,78,94,95).
В последние годы в нашей стране в косметологии стали более активно применять грязевые маски, укутывания, компрессы и другие грязевые процедуры при исправлении дефектов кожи — жирной, сухой, увядающей, шрамов, в том числе и келоидных, акне, себореи, профилактике пастозности, венозной недостаточности и других преморбидных состояниях (32,70,76,79;).
Ученые разных стран стали уделять больше внимания этой проблеме, что позволило уменьшить количество осложнений, возникающих при эмпирическом, хаотичном использовании грязи в косметологии. (78,85,89).
Таким образом основной механизм противовоспалительного действия грязи реализуется, по мнению большинства исследователей за счет суммации термических и, главным образом, химических составляющих пелоидов. В зависимости от стадии воспалительного процесса он различен: при экссудативной фазе воспаления противовоспалительный эффект осуществляется посредством изменения реакции организма на медиаторы воспаления (серотонин, гистамин) ограничивая развитие в эксперименте гиалуронидазного и аллергического воспаления, уменьшая миграцию лейкоцитов и отек тканей. При пролиферативной фазе под влиянием пелоидотерапии происходит уменьшение образования гранулемной соединительной ткани
Повышенная вследствие наложения грязи афферентная и затем эфферентная импульсация вызывает активацию деятельности функционирующих эндокринных желез, выбросом нейрогормонов, повышением деятельности симпатоадреналовой системы, с последующим метаболическим ответом организма, протекающим на молекулярном, клеточном, тканевом и органом уровнях.
При грязелечении происходит повышение проницаемости гистогематических барьеров в первой фазе лечения, что способствует поступлению питательных веществ и удалению продуктов метаболизма из очага воспаления, с середины курса восстанавливается нормальная проницаемость. 2-х фазность наблюдается также в содержании АТФ: в начале курса содержание макроэргических соединений снижается, с середины доходит до нормы и даже увеличивается. С помощью избытка энергии также осуществляется обратное развитие воспалительного процесса, так как саногенетические реакции требуют значительного потребления энергии.
Реактивность иммунной системы в ответ на воздействие грязи в большой степени зависит не столько от состава пелоидов, сколько от течения воспалительного процесса и состояния функциональных реагирующих систем организма. В условиях экспериментального воспаления на животных было показано, что под влиянием грязевых аппликаций в начале воздействия травмирующего фактора происходит ограничение образования. и накопления антител, а при продуктивной фазе антителообразования происходит усиление иммунных реакций. Большинство исследователей считают, что реакции иммунной системы человека на грязелечение характеризуются сдвигами, характерными для ответа на стрессорное воздействие, в процессе реализации которых формируется иммунокорегирующий эффект. Косвенным подтверждением этого положения является лейкоцитоз в периферической крови, эозинопения, перераспределение популяций лимфоидных клеток. Возрастает синтез специфических ферментов адаптации (хроматиновая эндорибонуклеаза, тирозиновая трансаминаза), происходит стабилизация мембран лизосом, которые ограничивают действие лизосомальных энзимов на течение аутоиммунных процессов.
Под влиянием пелоидотерапии отмечается активация функционирования антиоксидантной системы и ограничение, при умеренных температурах грязи, образования прооксидантов.
Десенсибилизирующий эффект в результате пелоидотерапии объясняется не только иммунносупрессией, но и воздействием на центральные нервные механизмы регуляции основных функциональных систем.
Отмечено выраженное седативное влияние грязелечения на функциональное состояние центральной нервной системы, нормализующее воздействие на тонус и реактивность вегетативной нервной системы.
При назначении грязелечения следует учитывать его нагрузочное влияние на ССС. Вследствие значительного увеличения кровенаполнения сосудов периферии, перераспределения крови в связи с этим, а также выраженной импульсацией под влиянием пелоидотерапии учащается число сердечных сокращений, увеличивается минутный и ударный выброс, повышается периферическое сопротивление. Противоречивы данные о влиянии пелоидов на процессы свертывания крови. Однако в большинстве наблюдений отмечалось увеличение активности антисвертывающей системы крови под влиянием грязелечения. В связи с тем, что под влиянием пелоидов активируются все виды обмена, что вызывает повышение продукции гормонов щитовидной железы, при повышенной ее функции в исходном состоянии больного грязелечение не назначают.
Большинство исследований, приведенных выше соответствуют высокому уровню доказательности, проведены на большом количестве больных с использованием достоверных исследований, характеризующих характер восстановления патологического процесса. Однако за последние годы появились в основном зарубежные статьи и систематические обзоры по грязелечению, обобщающие с современных позиции доказательной медицины некоторые лечебные эффекты пелоидов.
В 2009 году опубликованы рекомендации Французских органов здравоохранения, а также, Европейской анти-ревматической лиги (101), основанных на данных 19-ти рандомизированных исследований по применению грязи и гидробальнеопроцедур в терапии ряда заболеваний Эти процедуры рекомендуется назначать в лечении хронической боли в пояснице, разряд B, и для устойчивого ревматоидного артрита, разряд C. В терапии спондилоартрита, EULAR классифицирует терапию спа наряду с физиотерапией, разряд A. При фибромиалгии EULAR рекомендует грязелечение и горячие ванны, важный компонент терапии спа, разряд B, основанный на пяти РКИ, из которых три были выполнены с тепловыми грязевыми процедурами. Из девятнадцати РКИ, которые включали статистические сравнения, шестнадцать исследований указали на постоянное уменьшение болевого синдрома (по крайней мере двенадцать недель) уменьшении приема болеутоляющих и нестероидных препаратов улучшении функциональной способности и/ качества жизни
В систематическом обзоре (87), посвященному лечению пелоидами и СПА больных с хронической поясничной болью, основанному на доказательных исследованиях последних лет в Европейских странах отметили, что общее качество испытаний является достаточно низким. Авторы основывались на базы данных случайных контрольных исследований (РКИ), изданных на английском языке между июлем 2005 и декабрем 2013. Однако. все рассмотренные испытания показали, что бальнеологическая терапия была выше при длительном сроке применения гидротерапии в облегчении боли и улучшении функции и что бальнеологическая терапия объединения терапии СПА с терапией пакета грязи и лечебной физкультурой, физиотерапией была эффективной при лечении боли в области поясницы и выше или одинаково эффективной при контроле в краткие сроки и длительные сроки окончания лечения.
В контролируемом рандомизированном исследовании терапии больных остеоартритом бальнеотерапевтическими методами, (1-я группа) получающая подводный душ-массаж, термальный бассейн, пелоидотерапию и (2-я группа) находившийся на традиционной медикаментозной терапии в сочетании с лечебной гимнастикой, авторы (82) показали несомненную большую эффективность отдаленных результатов бальнеотерапевтического лечения. Исследования проводились на 240 больных ОА с использованием современных общепринятых критериев эффективности лечения. Бальнеотерапия и нетепловые группы восстановления включали 119 и 121 пациента соответственно
Различные рандомизированные контролируемые клинические исследования проводились, чтобы оценить эффективность бальнеологической терапии и терапии грязевой маски у больных с OA колена. Данные этих клинических испытаний поддерживают благоприятное воздействие терапии СПА на боли, функции и качества жизни больных с хроническим OA колена, который длится спустя 6-9 месяцев после лечения. Однако авторы этого исследования (98) все-таки считают, что дальнейшие исследования механизмов действия пелоидов и других бальнеофакторов необходимы с применением более высокого методологического качества.
В статье китайских исследователей (90), посвященной эффекту терапии грязи на уменьшение боли у больных с остеоартритом колена: метаанализ случайных контрольных исследований — сделан вывод. что терапия грязи является благоприятной возможностью для облегчения боли у больных с OA колена, Дополнительные высококачественные случайные контрольные исследования должны быть проведены, чтобы исследовать эту проблему далее и подтвердить это заключение.
Интересен и убедителен систематический обзор итальянских исследователей, посвященный лечению больных с фибромиалгией (84). Авторы провели систематический обзор литературы относительно терапии СПА в лечении фибромиалгии, искали много баз данных статьи, опубликованные между 2000 и 2012, и выбрали 7 исследований среди 65 восстановленных статей. В общей сложности 142 пациента получили бальнеологическую терапию, Данные исследований подтверждают, что терапия пелоидами и гидропроцедурами могла улучшить симптомы фибромиалгии включая боль, депрессию и другие признаки заболевания.
Систематический обзор посвящен применению пакетированного грязелечения при лечении больных с остеоартритом (83). Главная цель этого исследования состояла в том, чтобы систематически рассматривать все научные исследования, которые анализируют эффективность терапии пакета грязи на пациентах, диагностированных с OA колена. Сто пятнадцать публикаций были определены посредством электронного и ручного поиска, и 20 из тех исследований были выбраны основанные на критериях включения: рандомизированные клинические исследования, систематические обзоры или метаисследования, цель которых состояла в том, чтобы проанализировать эффект терапии пакета грязи на воспринятой боли, функции и качестве жизни, с объемом выборки ≥20 предметов, изданных с 2000 и показ окончательных результатов. В исследованиях, которые соответствовали критериям включения, 12, анализируют функциональность, 17 воспринятых болей, 5 качеств жизни, и все показали существенное улучшение в трех проанализированных переменных. У методологического качества исследований был умеренный риск уклона. Терапию пакета грязи рассматривают, альтернативная и эффективная терапия в лечении больных OA колена

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания для применения:
1. Заболевания костно-мышечной системы:
— ревматоидный артрит
— деформи¬рующий остеоартроз
— псориатический артрит
— сколиотическая болезнь
— остеохондроз позвоночника с различными неврологическими проявлениями
— хронический спондилит
— последствия переломов костей туловища и конечностей
— хронические синовиты
— бурситы
— тендовагиниты
— фиброзиты
— миалгии
— контрактуры суставов
— контрактура Дюпюитрена
— хронический остеомиелит
болезнь Пертеса
локомоторная форма хронического бруцеллёза
2. Заболевания нервной системы:
— невралгии
— невриты
— плекситы
— радикулиты
— дегенерация позвонковых дисков с различными неврологическими проявлениями
— последствия травм корешков, сплетений, нервных стволов
— вегетативные полиневропатии
— симпатоганглиониты
— последствия травм спинного мозга
— последствия полиомиелита
— детский церебральный паралич
— нейроциркуляторные дистонии
— недостаточность кровоснабжения мозга
— вибрационная болезнь и другие профессиональные неврозы
— остаточные явления после перенесенного энцефалита
— болезнь и синдром Рейно
3. Коллагенозы: склеродермия, дерматомиозит.
4. Болезни сердечно-сосудистой системы:
— ревматизм, ревмокардит
— облитерирующий атеросклероз артерий конечностей
— хроническая артериальная недостаточность конечностей
5. Болезни органов дыхания:
— хронический бронхит
— хроническая пневмония
— бронхиальная астма
— туберкулез легких
— муковисцидоз
6. Болезни органов пищеварения:
— хронические гастриты с сохраненной и сниженной секреторной функцией желудка
— атрофические и эрозивные гастриты
— язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
— послеоперационные состояния по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, в том числе с демпинг-синдромом и воспалительными поражениями (гастрит культи желудка, анастомозит)
— хронические колит
— энтероколит
— проктосигмоидит
— синдром раздраженной толстой кишки
— хронический панкреатит
— последствия воспалительных процессов в брюшной полости (перитонеальные спайки, перигастрит, перидуоденит)
7. Болезни печени и желчевыводящих путей:
— хронический активный гепатит (в стадии ремиссии или затухающего обострения)
— хронический персистирующий гепатит
— вирусный гепатит А и В фазе ремиссиии подостром течении
— жировой гепатоз
— хронический холецистит
— холангит, дискинезии желчевыводящих путей
— состояния после холецистэктомии
8.Болезни ЛОР-органов:
— хронические ринит
— ларингит
— тонзиллит
— воспалительные заболевания придаточных пазух носа и состояния после перенесенных операций
— воспалительные заболевания уха, невриты слухового нерва
9. Болезни обмена веществ:
— сахарный диабет с диабетическими ангиопатиями функциональной стадии
— ожирение
— подагра
10. Болезни женских половых органов:
— хронические воспалительные заболевания матки, придатков и влагалища (сальпингоофорит, метроэндометрит,кольпит, бактериальный вагиноз)
— спаечные процессы в малом тазу
— трубное бесплодие
— невынашивание беременности
— гипофункция яичников
— нарушения менструальной функции
11.Болезни мужских половых органов: простатит, эпидидимит, везикулит, мужское бесплодие.
12.Заболевания мочевыводящих путей: хронический пиелонефрит, хронические уретрит, цистит, цисталгия.
13.Болезни кожи: хронические формы экземы, нейродермит, псориаз, чешуйчатый лишай, ихтиоз, очаговое облысение, перхоть, красный плоский лишай, почесуха, фурункулез, простые угри, остаточные явления после ожогов, отморожений, рубцовые изменения кожи, трофические язвы, микротравмы лица и тела (синяки, ушибы, ссадины, отеки).
14.Болезни глаз: хориоидит, увеит, иридоциклит, хронические воспалительные процессы на веках и в слезных каналах, застойная глаукома.
15.Стоматологические болезни: стоматит, пародонтит, парадонтоз
Противопоказания:
1. Лихорадочные состояния различной этиологии.
2. Новообразования, в том числе доброкачественные (фибромиомы, мастопатии).
3. Болезни крови и кроветворных органов.
4. Заболевания сердечно-сосудистой системы: стенокардия с частыми обострениями IV функционального класса, сложные нарушения сердечного ритма, хроническая аневризма сердца и сосудов, гипертоническая болезнь выше ПА стадии, недостаточность кровообращения выше ПА степени.
5 Выраженный общий атеросклероз.
6. Тиреотоксикоз.
7. Острая стадия обострения всех заболеваний.
8. Кровотечения или склонность к ним.
9. Эпилепсия.
10. Тромбофлебит
11. Беременность.

При грязелечении часто после 1-3 процедуры возникает бальнеологическая реакция, общая или местная. проявляющиеся в виде обострений основных симптомов заболевания Выделяют физиологическую и патологическую бальнеореакцию и реакцию обострения.
При физиологической бальнеореакции изменения в функциональном состоянии органов и систем — в пределах физиологических колебаний, не вызывающих нарушения динамического равновесия, что не требует изменений методики лечения. Патологическая бальнеореакция вызывает более значимые изменения — усиление основных клинических симптомов заболевания, что требует коррекции бальнеологических параметров методики, — кратковременного перерыва (1-2 дня), уменьшения температуры и объема грязевой аппликации. Реакция обострения выражается в резком ухудшении состояния больного, обострения основного и сопутствующего заболеваний. Это требует отмены грязелечения и перевода больного на другие, более щадящие методы лечения.
Бальнеореакция представляет собой нормальный адаптационный процесс. Для того, чтобы она не перешла в патологическую, или реакцию обострения необходимо при выборе интенсивности методики грязелечения адекватно оценивать исходные компенсаторные возможности больного: возраст, длительность заболевания, частоту и интервал обострений, наличие сопутствующей патологии, состояние вегетативной нервной системы и т.д.
МОНИТОРИНГ

Данные клинические рекомендации отражают результаты научных исследований в области применения различных методик пелоидотерапии при заболеваниях костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем, в оториноларингологии, а также после травм и операций по состоянию на начало 2015 года. Предполагаемая процедура обновления рекомендаций включает их доработку в соответствии с вновь появляющимися доказательствами эффективного применения методов грязелечения и переиздание не реже чем один раз в три года.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные рекомендации основаны на данных научных исследований по изучению эффективности различных методик пелоидотерапии в лечении и реабилитации пациентов с заболеваниями суставов, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой, нервной систем, а также у больных хирургического профиля. Использование в практической деятельности унифицированных протоколов, основанных на объективных данных многочисленных РКИ, позволит повысить эффективность комплексного лечения, добиться длительной ремиссии при хронических заболеваниях и осуществить профилактику осложнений в течении ряда заболеваний. Настоящие рекомендации должны помочь современным специалистам в области реабилитации и курортологии в сложных вопросах выбора наиболее эффективной методики пелоидотерапии. Способность врача ориентироваться в многообразии традиционных и инновационных методов физио- и бальнетерапии, использование принципов доказательной медицины при оценке эффективности применения различных физических факторов являются показателями его высокого профессионализма.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

1. Александров В.А. Пелоиды Советского Союза. В кн. Основы курортологии. Изд. 2-ое. Т. 1. М., Москва, 1956
2. Бадалов Н.Г., Крикорова С.А.Пелоидотерапия: теоретические и практические аспекты, проблемы и перспективы развития.Вопр.курортол,2012,3,50-54.
3. Барнацкий В.В. Пелоидотерапия различных температурных режимов в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2007. № 2. с. 7-12.
4. Безнощенко А.Б; Фирсова Н.А Лазарев, , В.В.. Чаунин А.В.,, . Маевский Е.В.; Послеоперационная реабилитация больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Метод.указания Омск. 2008 год
5. Беленький М.С. Методика курортного грязелечения. Киев. ГМИ УССР. 1955.
6. Биккулова Р.В. Влияние пелоидотерапии на клинико-иммунологические параметры больных ревматоидным артритом. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Москва. 2007.
7. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник. — изд. 3-е, перераб. И доп. — М.: Медицина, 2003.
8. Брусиловский Е.М. Одесские лиманы и их лечебные свойства. Одесса. 1914
9. Венгеровский А.И.. Буркова В.Н. и соавт. О гепатозащитных свойствах липидов иловых грязей. Вопр. курортол. 1988. № 5. с. 46-48.
10. Верба О.Ю. Особенности механизмов саногенетического влияния иловых сульфидных пелоидов при вертеброгенных дорсопатиях. дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук., Новосибирск, 2005.
11. Выгоднер Е.Б. Физические методы в гастроэнтерологии. — М.: Медицина, 1987.
12. Горбунов Ф.Е., Пенионшковская Д.И., Котенко Е.П. Аппликации пелоидов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2010. №1. с 3)
13. Горчакова Г.А., Павлова Е.С. и соавт. Грязелечение больных ревматоидным артритом с иммунологической недостаточностью. Вопр. курортол. 1989. № 5. С. 32-35.
14. Григорьева В.Д., Бадалов Н.Г, Гуляева Е.Н. Лечебное применение физических факторов в комплексной терапии больных псориатическим артритом. Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. 1995. №6. с. 48-51.
15. ДавыдоваО.Б. Бальнеотерапия:основные результаты последнего десятиления. Вопр.курортол. 1998. №4. с 4-8.
16. Дриневский Н. П., Гармаш О. И. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у детей, больных ревматоидным артритом, и его изменения под влиянием грязелечения Вопр. курортол. 1988. № 3. С. 26-29.
17. Евдокимова Е.В. Влияние Учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед наук. Москва, 2005.
18. Еманов, А. А.. Лечение переломов костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза у собак. дис.к.в..н., 2008
19. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. -М., 1980
20. Зарипова Т.Н., Антипова И.И., Смирнова И.Н. Пелоиды в терапии воспалительных заболеваний легких. Томск. 2001. с. 126.
21. Золотарева Т.А., Павлова Е.С., Ручкина А.С., Алексеенко Н.А. Современные представления о механизме действия пелоидов // Лечебные грязи (пелоиды) Украины.- К., 2006.- С. 210-264.
22. Золотарева Т.А.,Зарипова Т.Н. Пелоидотерапия -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
23. Зотова В. И., Афанасьева М. И. и соавт Ферментативная активность пелоидов как показатель их биологического состояния . Вопр. курортол. 1990. № 3. С. 55-56.
24. Зотова В. И., Афанасьева М. И. и соавт Ферментативная активность пелоидов как показатель их биологического состояния. Вопр. курортол. 1990. № 3. С. 55-56.
25. Катханова О. Использование природных и преформированных факторов в восстановительном лечении детей, страдающих псориазом Врач. 2008. № 3. с. 64-65.
26. Кесиди Е.Г. Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Москва. 2007.
27. Кирилюк И.А. Влияние факторов курорта Тинаки на клинические проявления и функциональное состояние кожи у больных экземой. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Москва. 2006.
28. Клоков А.В. Системность санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Минск. 2009.
29. Комарова А.А., Егорова Г.И. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнео-теплолечения. Санкт-Петербург. 1994.
30. Кочергин Ю.В. Суточная вариабельность некоторых показателей сердечно-сосудистой системы у здоровых детей и больных хроническим холециститом и их динамика под влиянием грязелечения Медицина труда и промышленная экология. 2007. № 3. с. 42-48.
31. Крикорова С.А. Особенности применения пелоидотерапии больным атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией В юбилейном сб. «70 лет курорту Усть-Качка», Пермь, декабрь 2006, с.14.
32. Логвинов СВ, AртиЛ.Г.,, LP ШустовЛ.П. Экспериментальное валидное исследование лечения гипертрофических и келоидных послеоперационных шрамов с применением пелоидоультрафонофореза. Вопр. курортол. 2003. 4. с. 38-42.
33. Макаров К.Ю. Иммунометаболические нарушения в патогенезе хронического воспаления придатков матки в стадии клинической ремиссии и их коррекция. автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук, Новосибирск ,2006..
34. Марьясис Е. Д., Альперович С.П. Курортное лечение кожных заболеваний: 1978. — 80 с.
35. Меркулова Г. Динамика функционального состояния органов пищеварения у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в условиях курорта. Врач. 2008. № 4. с. 62-63.
36. Миноранская Н.С. Сапропелевые грязи озера «Плахино» в восстановительном лечении больных локомоторной формой хронического бруцеллеза. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Томск, 2005.
37. Мочутковский О.А. Материалы к изучению научной стороны Одесских лиманов. Отчет о деятельности Одесского бальнеологического общества.Т.2. Одесса, 1883.
38. Мусаев А.В. Пелоидотерапия больных с диабетической полинейропатией. Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 2008. Т. 108. № 2. с. 17-23.
39. Никода Н.В. Применение физических факторов (грязевых аппликаций, электромагнитных полей сверхвысокой частоты 460 МГц) в реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифических заболеваний легких. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2010. № 6. с. 49-50.
40. Олефиренко В.Т. Водо-теплолечение. Москва. «Медицина». 1986 .
41. Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы. М.Медицина. 1988. с. 288.
42. Пайметова Ж.В. Эффективность лечения больных с заболеваниями органов дыхания c применением природных физических факторов курорта Белое озеро. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Самара, 2005.
43. Пак А.Г. Низкочастотные электрические токи и ультразвук в комплексе с пелоидотерапией в реабилитации детей, больных вторичным хроническим панкреатитом. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Пятигорск. 2005.
44. Поберская В.А. Влияние грязелечения на состояние кардиогемодинамики у детей с врожденным пороком сердца в позднем постоперационном периоде. Материалы 3-ей научно-практической конференции. Бердянск. 2002.
45. Разумов А.Н. Влияние грязевых аппликаций различных температур на вариабельность сердечного ритма при лечении гонартроза у больных артериальной гипертонией. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. № 2. 2009. с. 38-40
46. Решетова Г.Г. Оптимизация пелоидотерапии больных с дегенеративными и инфекционными заболеваниями суставов. автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук. Томск,2006.
47. Рыбалко М.Ю. Состояние микроэлементного баланса при пелоидотерапии у больных с вертеброгенными дорсопатиями. автореф. дис. на соиск, учен. степ. канд. мед. наук. Новосибирск. 2007.
48. Семионова М.А. Химико-фармацевтическое и организационно-экономическое обоснование применения гуминовых кислот пелоидов. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Самара. 2006.
49. Сергеева И.В. Восстановительное лечение больных хроническим бруцеллезом с поражением опорно-двигательного аппарата сульфидно-иловой грязью. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Томск. 2006.
50. Сикорская И.С. Об изучении действия экстрактов сапропелей на митохондриальное дыхание Вопр. бальнеологии. Минск. 1978. с. 155-157.
51. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни — 2011. — 544 с. : ил.
52. Старичков А.А. Применение курортных факторов Новосибирской области при лечении болезней системы пищеварения Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2007. № 6. с. 1
53. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии.М..1991
54. Стэльмах К.К., Кутепов С.М., Лазарева Н.Н. Способ восстановительного лечения больных при переломах костей таза после оперативного вмешательства (RU 2147857):2000
55. Терешина, Л. Г., Оранский И.Е. Биоритмологические подходы к физиобальнеолечению больных хроническим бронхитом с сопутствующим остеоартрозом. Вопросы курортол. 2001.,2
56. Тронова Т.М. Биохимические свойства грязевых отложений некоторых минерализованных озер Сибири Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005. № 1. с. 31-33.
57. Труханов А.И. Новые технологии грязелечения: одноразовые пакеты с нативной лечебной грязью в комбинации с термокомпрессами. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2006. № 4. с. 29-31.
58. Тюменцева В.В. Интенсивные курсы физиолечения с применением регулятора энергообмена у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Москва. 2009.
59. Филимонов Р. М., Дивнич Н. С. Применение лечебной грязи низких температур при дискинезии желчевыводящих путей в санаторно-курортных условиях // Вопр. курортологии., физиотерапии и ЛФК. 2006. № 4. С. 22-25.
60. Хан М.Б., Кривцова Л.А.,Демченко В.И..Физиотерапия в педиатрии,2014;190с, Москва
61. Холопов А.П., Шашель В.А., Перов Ю.М., Настенко В.П. Грязелечение. Краснодар, 2002.
62. Царфис П Г., Киселев В.Б. Лечебные грязи и другие природные теплоносители. М. 1990. С.127
63. Шинкоренко А.Л., Миленина Н.Г. Органическое вещество лечебных грязей и его роль в механизме действия на организм. Метод. рекоменд. Пятигорск. 1973.
64. Шутов А.А. Эффективность реабилитации больных с хронической первичной болью в нижней части спины на курорте «Ключи» с использованием бальнеогрязелечения и транскраниальной электростимуляции. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2007. № 2. с. 16-18.
65. Щукарев С.А. Физика и химия лечебных грязей. В кн.: Основы курортологии. Т. . М. 1932, с 25-56.
66. Юмагузин У.У. Диагностика и лечение детей с болезнью Пертеса. автореф. дис. к.м.н. 2009.
67. Ягубов Н.А. Пятнадцатилетний опыт применения торфолечения в Московской области и перспективы его развития. Тезисы доклада на научн. конф., посвященной 25-летию деятельности ГИФ. М. 1946
68. Abu-al-Basal MA. Histological evaluation of the healing properties of Dead Sea black mud on full-thickness excision cutaneous wounds in BALB/c mice.Pak J Biol Sci. 2012 Apr 1;15(7):306-15.
69. Abu-Shakra M, Mayer A, Friger M, Harari M Dead Sea mud packs for chronic low back pain. Isr Med Assoc J. 2014 Sep;16(9):574-7.
70. Argenziano G, Delfino M, Russo N. [Mud and baththerapy in the acne cure].Clin Ter. 2004 Apr;155(4):121-5.
71. Bağdatlı AO, Donmez A, Eröksüz R, Bahadır G, Turan M, Erdoğan N. Does addition of ‘mud-pack and hot pool treatment’ to patient education make a difference in fibromyalgia patients? A randomized controlled single blind study. Int J Biometeorol. 2015 Apr 28. [Epub ahead of print]
72. Bazzichi L, Da Valle Y, Rossi A, Giacomelli C, Sernissi F, Giannaccini G, Betti L, Ciregia F, Giusti L, Scarpellini P, Dell’Osso L, Marazziti D, Bombardieri S, Lucacchini A. . A multidisciplinary approach to study the effects of balneotherapy and mud-bath therapy treatments on fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2013 Nov-Dec;31(6 Suppl 79):S111-20. Epub 2013 Dec 18.
73. Beer AM, Fetaj S, Lange U. [Peloid therapy. An overview of the empirical status and evidence of mud therapy]. Z Rheumatol. 2013 Aug;72(6):581-9. doi: 10.1007/s00393-013-1144-7.
74. Benedetti S, Canino C, Tonti G, Medda V, Calcaterra P, Nappi G, Salaffi F, Canestrari F Biomarkers of oxidation, inflammation and cartilage degradation in osteoarthritispatients undergoing sulfur-based spa therapies. Clin Biochem. 2010Aug;43(12):973-8. Epub 2010 May 2
75. Bostan B, Sen U, Güneş T, Sahin SA, Sen C, Erdem M, Erkorkmaz U. Comparison of intra-articular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis. Department of Orthopedics, Gaziosmanpaşa University, Tokat, Turkey Acta Orthop Traumatol Turc. 2010;44(1):42-7.
76. Carabelli A, De Bernardi di Valserra G, De Bernardi di Valserra M, Tripodi S, Bellotti E, Pozzi R, Campiglia C, Arcangeli P. Effect of thermal mud baths on normal, dry and seborrheic skin . Clin Ter. 1998 Jul-Aug;149(4):271-5
77. Ceccarelli F, Perricone C, Alessandri C, Modesti M, Iagnocco A, Croia C, DiFranco M, Valesini G. Exploratory data analysis on the effects of non pharmacological treatment for knee osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol. 2010 Mar-Apr;28(2):250-3. Epub 2010 May 13.
78. Centini M, Tredici MR, Biondi N, Buonocore A, Maffei Facino R, Anselmi C. Thermal mud maturation: organic matter and biological activity. Int J Cosmet Sci. 2015 Jun;37(3):339-47. doi: 10.1111/ics.12204. Epub 2015 Mar 19.
79. Costantino M, Filippelli A. . Knee osteoarthritis and SPA therapy: assessment of joint function and quality of life. Clin Ter. 2011;162(2):e51-7.
80. Costantino M, Lampa E. [Psoriasis and mud bath therapy: clinical-experimental study]. Clin Ter. 2005 Jul-Aug;156(4):145-9. Italian.
81. Cozzi F, Raffeiner B, Beltrame V, Ciprian L, Coran A, Botsios C, Perissinotto E, Grisan E, Ramonda R, Oliviero F, Stramare R, Punzi L. Effects of mud-bath therapy in psoriatic arthritis patients treated with TNF inhibitors. Clinical evaluation and assessment of synovial inflammation by contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Joint Bone Spine. 2015 Mar;82(2):104-8. doi: 10.1016/j.jbspin.2014.11.002. Epub 2015 Jan 23.
82. Fazaa A, Souabni L, Ben Abdelghani K, Kassab S, Chekili S, Zouari B, Hajri R, Laatar A, Zakraoui L. Comparison of the clinical effectiveness of thermal cure and rehabilitation in knee osteoarthritis. A randomized therapeutic trial. Ann Phys Rehabil Med. 2014 Dec;57(9-10):561-9. doi: 10.1016/j.rehab.2014.09.007. Epub 2014 Sep 27.
83. Fioravanti A, Cantarini L, Guidelli GM, Galeazzi M. Mechanisms of action of spa therapies in rheumatic diseases: what scientific evidence is there? Rheumatol Int. 2011 Jan;31(1):1-8. doi: 10.1007/s00296-010-1628-6. Epub 2010 Dec163)
84. Fraioli A, Grassi M, Mennuni G, Geraci A, Petraccia L, Fontana M, Conte S, Serio A. . Clinical researches on the efficacy of spa therapy in fibromyalgia. A systematic review. Ann Ist Super Sanita. 2013;49(2):219-29.DOI: 10.4415/ANN_13_02_13.
85. Gerencsér G, Szendi K, Berényi K, Varga C. Can the use of medical muds cause genotoxicity in eukaryotic cells? A trial using comet assay Environ Geochem Health. 2015 Feb;37(1):63-70. doi: 10.1007/s10653-014-9630-7. Epub 2014 Jul
86. Guang-hua Lei. The effect of mud therapy on pain relief in patients with knee osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Published online before print September 5, 2013, doi: 10.1177/0300060513488509 Journal of International Medical Research October 2013 vol. 41 no. 5 1418-1425
87. Karagülle M, Karagülle MZ. Effectiveness of balneotherapy and spa therapy for the treatment of chronic low back pain: a review on latest evidence. Clin Rheumatol. 2015 Feb;34(2):207-14. doi: 10.1007/s10067-014-2845-2. Epub 2014 Dec 23.
88. Katz U, Shoenfeld Y, Zakin V, Sherer Y, Sukenik S. Scientific evidence of the therapeutic effects of dead sea treatments: a systematic review.Semin Arthritis Rheum. 2012 Oct;42(2):186-200. doi: 10.1016/j.semarthrit.2012.02.006. Epub 2012 Apr 12. Review.
89. Liu GN, Yang ML, Deng JM, Zhong XN, Zhang JQ, Bai J. [The clinical manifestations of three cases with melioidosis]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2010 Jun;33(6):422-6. Chinese.
90. Liu H, Zeng C, Gao SG, Yang T, Luo W, Li YS, Xiong YL, Sun JP, Lei GH. The effect of mud therapy on pain relief in patients with knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Int Med Res. 2013 Oct;41(5):1418-25. doi: 10.1177/0300060513488509. Epub 2013 Sep 5.
91. Merati G, Agnello L, Rampichini S, Maggioni MA, Scurati R, Veicsteinas A. Cardiovascular adaptation to mudpack therapy in hypertensive subjects treated with different antihypertensive drugs. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(17):2544-50.
92. Nizankowska H, Ogielska E, Diłaj I. Health resort treatment of eye diseases caused by ischemia Pol Tyg Lek. 1992 May 18-25;47(20-21):445-6.
93. Odabasi E, Gul H, Macit E, Turan M, Yildiz O. Lipophilic components of different therapeutic mud species. J Altern Complement Med. 2007 Dec;13(10):1115-8 Department of Medical Ecology and Hydroclimatology, Gulhane School of Medicine,Ankara, Turkey.
94. Poensin D, Carpentier PH, Féchoz C, Gasparini S Effects of mud pack treatment on skin microcirculation. Joint Bone Spine. 2003 Sep;70(5):367-70.
95. Riyaz N, Arakkal FR. Spa therapy in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011 Mar-Apr;77(2):128-34. doi: 10.4103/0378-6323.77450. Review.
96. Sánchez-Espejo R, Aguzzi C, Cerezo P, Salcedo I, López-Galindo A, Viseras C. Folk pharmaceutical formulations in western Mediterranean: identification and safety of clays used in pelotherapy. J Ethnopharmacol. 2014 Aug 8;155(1):810-4. doi: 10.1016/j.jep.2014.06.031. Epub 2014 Jun 21.
97. Tefner K, Gaál R, Koroknai A, Ráthonyi A, Gáti T, Monduk P, Kiss E, Kovács C, Bálint G, Bender T. The effect of Neydharting mud-pack therapy on knee osteoarthritis: a randomized, controlled, double-blind follow-up pilot study. Rheumatol Int. 2013 Oct;33(10):2569-76. doi: 10.1007/s00296-013-2776-2. Epub 2013 May 21.
98. Tenti S, Cheleschi S, Galeazzi M, Fioravanti A. Spa therapy: can be a valid option for treating knee osteoarthritis? Int J Biometeorol. 2014 Oct 23. [Epub ahead of print]
99. Tsiodras S, Drogari-Apiranthitou M, Pilichos K, Leventakos K, Kelesidis T, Buitrago MJ, Petrikkos G, Panayiotides I. An unusual cutaneous tumor: African histoplasmosis following mudbaths: case report and review. Am J Trop Med Hyg. 2012 Feb;86(2):261-3. doi: 10.4269/ajtmh.2012.11-0557. Review.
100. Vassallo A, Califano L, Villari G. Clinical study on 40 cases of inflammatory pathologies of upper respiratory and digestive tract treated by inhalatory crenotherapy Clin Ter. 2009;160(1):17-20.
101. Forestier R1, Françon A.Crenobalneotherapy for limb osteoarthritis: systematic literature review and methodological analysis. Joint Bone Spine. 2008 Mar;75(2):138-48.